Depression och nedstämdhet hör till de vanligaste problemen bland patienter som söker hjälp för psykisk ohälsa i primärvården. Här får du en överblick över hur problemen kan upptäckas och förstås, vilka insatser som kan vara aktuella och hur vården kan följa om patienten förbättras.

---

Upptäcka

Hur kan vi känna igen depression och vad behöver vi vara särskilt uppmärksamma på?

Depression och nedstämdhet

Depression och nedstämdhet hör till de vanligaste problemområdena bland patienter som söker hjälp för psykisk ohälsa i primärvården. Här får du en överblick över hur problemen kan upptäckas och förstås, vilka insatser som kan vara aktuella och hur vården kan följa om patienten förbättras.

Problembild och bedömning

Hur kan depressiva problem visa sig och vad behöver vi vara särskilt uppmärksamma på?

Vad kännetecknar depression?

Nedstämdhet är en vanlig mänsklig reaktion. En person kan bli nedstämd efter en förlust, under en belastande period eller när något viktigt inte har blivit som hen önskat.

En depressiv episod kännetecknas av att flera symtom förekommer tillsammans under en sammanhängande period och påverkar personens fungerande. Problemen omfattar alltså mer än ett enskilt symtom eller en tillfällig period av nedstämdhet.

Del av problembilden	Vanliga kännetecken
Kärnsymtom	Nedstämdhet, minskat intresse eller minskad glädje samt minskad energi eller ökad uttröttbarhet
Andra vanliga symtom	Koncentrationssvårigheter, minskad självtillit, skuld, värdelöshet, negativa framtidstankar, suicidtankar, sömnproblem och förändrad aptit
Varaktighet	Symtomen har vanligtvis funnits under större delen av dagen under minst två veckor
Funktionspåverkan	Problemen påverkar arbete, studier, relationer, egenvård eller andra viktiga delar av vardagen
Svårighetsgrad	Bedöms utifrån symtomens antal och intensitet, funktionspåverkan, risker och den samlade kliniska bilden
Förlopp	Problemen kan förekomma i en enstaka episod, återkomma eller ingå i ett mer långvarigt depressivt tillstånd

Diagnoskriterierna hjälper oss att känna igen ett depressivt syndrom och bedöma dess svårighetsgrad. De säger däremot mindre om varför problemen har utvecklats, vad som håller dem kvar och vad en viss patient behöver hjälp med.

Hur kan problembilden visa sig?

Depressiva problem kan märkas inom flera delar av en persons fungerande. Vilka delar som dominerar varierar mellan personer, situationer och perioder.

Område	Vanliga reaktioner och svårigheter	Hur det kan märkas
Känslor	Nedstämdhet, minskad glädje, tomhet, irritation, oro, skuld, skam eller känslomässig avstängdhet	Patienten blir lättare ledsen eller irriterad, upplever mindre känslomässigt gensvar eller beskriver att ingenting känns särskilt mycket
Tankar och tolkningar	Negativa tankar om sig själv, livet och framtiden, självkritik, hopplöshet och obeslutsamhet	Patienten förväntar sig att misslyckas, uppfattar sig som en belastning eller har svårt att se att de egna handlingarna kan förändra något
Uppmärksamhet	Koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter och starkt fokus på problem, förluster och misslyckanden	Det blir svårt att läsa, följa samtal, planera, fatta beslut eller skifta uppmärksamheten
Självuppfattning	Minskad självtillit, värdelöshet, otillräcklighet eller förlust av tidigare roller	Patienten känner inte igen sig själv eller beskriver sig främst utifrån sådant hen inte längre klarar
Motivation	Minskad energi och initiativförmåga, minskad förväntan på utbyte och svårigheter att välja riktning	Patienten vet vad som behöver göras men kommer inte i gång eller väntar på att motivationen ska återvända
Synliga reaktioner och motorik	Minskad spontanitet, gråt, långsammare tal och rörelser, rastlöshet eller agitation	Patienten svarar kortare, rör sig långsammare eller har svårt att vara stilla
Kroppsligt	Trötthet, sömnproblem, förändrad aptit, minskad sexuell lust, smärta eller kroppslig tyngd	Patienten söker ibland främst för trötthet, sömn, värk eller andra kroppsliga besvär
Socialt	Minskat gensvar, irritation, skam och upplevelsen av att vara en belastning	Kontakten med andra minskar och patienten deltar mindre i familjeliv och sociala sammanhang
Vardagsfunktion	Svårigheter att arbeta, studera, sköta hemmet, ta hand om ekonomin eller tillgodose grundläggande behov	Uppgifter tar längre tid, skjuts upp eller blir inte genomförda
Sammanhang	Problemen varierar mellan situationer, relationer, dagar och delar av dygnet	Vissa miljöer och krav förstärker problemen medan patienten fungerar bättre i andra sammanhang

Delarna påverkar varandra. Sömnproblem kan minska energin och koncentrationsförmågan. Minskad energi kan göra det svårare att handla. När patienten deltar mindre i vardagen minskar också kontakten med människor och sammanhang som tidigare gav glädje, mening eller tillhörighet.

Nedstämdhet behöver inte vara det mest framträdande problemet. Patienten kan främst söka för trötthet, smärta, irritation, sömnproblem eller koncentrationssvårigheter. I andra fall märks förändringen genom att patienten inte längre klarar arbete, relationer eller vardag på samma sätt som tidigare.

Korta frågor om depression

Depression kan behöva efterfrågas aktivt, särskilt när patienten söker för kroppsliga besvär, sömnproblem, trötthet eller kognitiva svårigheter.

Två möjliga ingångsfrågor är:

• Har du under den senaste tiden ofta känt dig nedstämd, deprimerad eller utan hopp?
• Har du under den senaste tiden haft betydligt mindre intresse eller glädje av sådant som du brukar göra?

Frågorna uppmärksammar två framträdande delar av en depression: sänkt stämningsläge och minskat intresse eller minskad glädje. Liknande frågor rekommenderas för att uppmärksamma möjliga depressiva problem. NICE

Ett jakande svar innebär inte att patienten har en depression. Det visar att behandlaren behöver undersöka symtomen, funktionspåverkan, förloppet och den övriga problembilden vidare.

Den exakta tidsramen varierar mellan olika screeninginstrument. När ett särskilt instrument används behöver frågorna och tidsramen återges enligt instrumentets instruktioner.

Skattningsskalor och diagnostiskt stöd

Skattningsskalor kan användas för att uppmärksamma möjliga problem, beskriva symtomens omfattning och följa förändringar över tid.

Instrument	Möjlig användning
PHQ-9	Uppmärksamma depressiva symtom, ge en översikt över symtombilden och följa förändringar
MADRS-S	Bedöma symtomens omfattning och följa depressiva symtom under och efter en insats
EPDS	Uppmärksamma depressiva symtom under graviditet och efter förlossning
GDS	Ge stöd vid misstänkta depressiva symtom hos äldre

Skattningsskalor är beslutsunderlag och ersätter inte en klinisk bedömning. Resultatet behöver förstås tillsammans med patientens funktion, förlopp, livssituation, risker och övriga problembild.

Uppgifter om suicidtankar eller självskada behöver alltid följas upp i samtal. Det gäller oavsett skalans totalsumma.

Det svenska kunskapsstödet anger att PHQ-9 kan användas som screeninginstrument, att MADRS eller MADRS-S kan användas för att följa symtom och att EPDS respektive GDS kan vara relevanta för särskilda grupper. 1177 för vårdpersonal

Hur kan förloppet se ut?

Depressiva problem kan vara avgränsade, återkommande eller långvariga. Förloppet ger information om vad som har förändrats, vilka mönster som återkommer och vad som kan behöva följas över tid.

Förlopp	Vad som kan märkas	Vad som blir viktigt att undersöka
En avgränsad episod	Problemen har en tydlig början och personen har tidigare fungerat på ett annat sätt	Vad förändrades före försämringen och hur snabbt utvecklades problemen?
Återkommande episoder	Liknande perioder har förekommit tidigare, med mer eller mindre tydlig återhämtning mellan dem	Hur har tidigare episoder börjat, utvecklats och avslutats?
Långvariga problem	Nedstämdhet, låg energi eller begränsad funktion har funnits under lång tid	Vad har varit stabilt och vad har varierat mellan situationer och perioder?
Ofullständig återhämtning	Patienten har förbättrats men vissa symtom eller begränsningar finns kvar	Vilka kvarstående problem kan öka sårbarheten för en ny försämring?
Varierande förlopp	Symtom och funktion skiftar mellan dagar, situationer eller delar av dygnet	När är problemen starkare eller svagare och vad skiljer situationerna åt?
Tidigare uppvarvning	Perioder med tydligt ökad energi, aktivitet, irritabilitet eller minskat sömnbehov	Kan den depressiva episoden ingå i ett bipolärt förlopp?

En depressiv episod behöver inte ha en tydlig yttre utlösare. Symtomen kan utvecklas gradvis och ibland börja innan patienten själv har hunnit uppmärksamma vad som förändrats.

Förändrad sömn, ökat grubbel, minskad kontakt och förändringar i aktivitetsnivån kan vara tidiga delar av förloppet. En del patienter blir mer passiva. Andra ökar i stället sin aktivitet och tar bort allt mer återhämtning.

Risker vid depressiva problem

Depressiva problem kan påverka patientens säkerhet och förmåga att ta hand om sig själv och andra. Riskerna behöver därför uppmärksammas i den första bedömningen och följas på nytt när tillståndet förändras.

Riskområde	Sådant som behöver uppmärksammas
Suicid	Livsleda, dödsönskan, suicidtankar, avsikt, planer, förberedelser och tidigare suicidhandlingar
Självskada	Aktuella eller tidigare handlingar och ökande impulser att skada sig själv
Hopplöshet och upplevd belastning	Upplevelsen av att ingenting kan bli bättre eller att andra skulle få det bättre utan patienten
Försummelse av egna behov	Bristande matintag, hygien, läkemedel, kroppslig vård, ekonomi eller säkerhet i hemmet
Omsorg om andra	Minskad förmåga att ta hand om barn eller andra personer som är beroende av patienten
Alkohol, narkotika och läkemedel	Ökad konsumtion, självmedicinering, berusning eller annan riskfylld användning
Psykotiska symtom	Vanföreställningar, hallucinationer eller starka skuldföreställningar
Allvarlig försämring	Kraftig agitation, uttalad psykomotorisk hämning, snabbt försämrad funktion eller oförmåga att tillgodose grundläggande behov

Risk kan förekomma även när patienten fortfarande fungerar relativt väl inom andra områden. En patient som fortsätter sköta sitt arbete kan samtidigt ha allvarliga suicidtankar. En annan patient kan sakna suicidavsikt men ha så nedsatt funktionsförmåga att mat, läkemedel eller omsorg om barn inte längre fungerar.

En fullständig riskbedömning behandlas i separata texter. Här är poängen att riskerna behöver uppmärksammas och inte försvinna i den övriga förståelsen av depressionen.

Andra faktorer som kan bidra till problembilden

Nedstämdhet, trötthet, sömnproblem, koncentrationssvårigheter och minskad aktivitet är inte specifika för depression. Liknande problem kan uppstå av flera skäl.

Flera tillstånd och faktorer kan förekomma samtidigt. Frågan är därför inte alltid vilken enskild diagnos som förklarar allt. En mer användbar fråga är om något annat bidrar på ett sätt som förändrar förståelsen, behandlingen eller behovet av andra insatser.

Område	Vad som behöver uppmärksammas
Bipolaritet	Tidigare perioder med tydligt ökad energi eller aktivitet, minskat sömnbehov, förändrat omdöme samt förhöjt eller irritabelt stämningsläge
Kroppslig sjukdom	Kroppsliga tillstånd, smärta och andra besvär som kan bidra till trötthet, kognitiva svårigheter eller förändrat stämningsläge
Läkemedel och substanser	Läkemedelsbiverkningar, alkohol och andra substanser som kan orsaka, förstärka eller dölja symtom
Sömnstörningar	Sömnstörningar som bidrar till trötthet, nedstämdhet, irritabilitet och kognitiva svårigheter
Ångest och trauma	Oro, rädsla, undvikande, påträngande minnen och långvarig kroppslig aktivering
Stress och överbelastning	Långvariga krav, otillräcklig återhämtning och en livssituation som inte är hållbar
Sorg och livskris	Reaktioner efter förlust, separation eller andra stora förändringar som behöver förstås utifrån sitt sammanhang
Psykotiska symtom	Hallucinationer, vanföreställningar eller förändrad verklighetsuppfattning som påverkar handläggningen
Neuropsykiatriska svårigheter	Långvariga svårigheter med uppmärksamhet, planering, aktivitetsreglering eller socialt fungerande som har funnits före den depressiva episoden
Kognitiv förändring	Nytillkomna svårigheter med minne, orientering eller annan kognitiv funktion, särskilt hos äldre

Syftet är inte att varje patient ska genomgå en omfattande utredning av alla tänkbara tillstånd. Syftet är att upptäcka sådant som kan kräva medicinsk bedömning, förändra valet av behandling eller påverka vilken vårdnivå som är lämplig.

Bakomliggande faktorer

Vad i patientens liv och historia kan ha bidragit till att problemen utvecklats?

Bakomliggande faktorer är biologiska, historiska, aktuella och skyddande förhållanden som påverkar vilka reaktioner och svårigheter som blir sannolika. De påverkar också vilka möjligheter patienten har att möta problemen.

Typ av faktor	Exempel vid depressiva problem
Biologiska och kroppsliga förutsättningar	Ärftlighet, temperament, reaktivitet, kroppslig hälsa, sömn, smärta och andra biologiska förutsättningar
Inlärningshistoria och tidigare erfarenheter	Mobbning, utsatthet, förluster, tidigare depressioner, återkommande kritik och inlärda regler eller krav
Aktuell livssituation	Relationer, arbete, ekonomi, boende, omsorgsansvar, konflikter, ensamhet och pågående belastningar
Resurser och skyddande faktorer	Stödjande relationer, fungerande rutiner, kunskaper, praktiska resurser, meningsfulla sammanhang och tidigare erfarenheter av att hantera svårigheter

En person som har mött återkommande kritik eller mobbning kan lättare reagera med skam, självkritik eller rädsla för att misslyckas. Tidigare förluster kan påverka hur nya separationer och förändringar upplevs.

Långvarig arbetsbelastning och brist på återhämtning kan bidra till sömnproblem, trötthet och uppgivenhet. Ekonomiska problem, konflikter, smärta eller ett stort omsorgsansvar kan göra det svårare att återhämta sig och minska patientens utrymme att förändra vardagen.

Samtidigt kan stödjande relationer, fungerande rutiner och meningsfulla sammanhang göra det lättare att fortsätta handla även när nedstämdhet och trötthet finns kvar. Skyddande faktorer är därför inte bara sådant som saknas när en person blir deprimerad. De kan också visa vilka resurser behandlingen kan bygga vidare på.

Bakomliggande faktorer ska inte förstås som fastställda orsaker till depressionen. Ofta går det inte att avgöra exakt varför problemen utvecklades. Faktorerna hjälper i stället behandlaren och patienten att formulera hypoteser om varför vissa reaktioner har blivit mer sannolika och varför problembilden ser ut som den gör.

Vad går att påverka?

Vissa bakomliggande faktorer går inte att förändra. Det gäller exempelvis ärftlighet, tidigare förluster och sådant patienten varit utsatt för. Dessa erfarenheter kan ändå behöva uppmärksammas för att problembilden ska bli begriplig.

Andra faktorer pågår fortfarande och kan vara möjliga att påverka. Det kan handla om en ohållbar arbetsbelastning, pågående konflikter, brist på sömn, ekonomiska problem, smärta, social isolering eller avsaknad av praktiskt stöd.

En användbar bedömning skiljer därför mellan:

• sådant som behöver förstås men inte kan göras ogjort,
• sådant som fortfarande pågår och kan förändras,
• sådant som inte går att förändra just nu men som patienten kan behöva hjälp att förhålla sig till,
• resurser som kan stärkas eller användas mer.

Bakomliggande faktorer får på så sätt betydelse för valet av insats. Om belastningen fortfarande pågår kan det vara otillräckligt att bara hjälpa patienten att hantera sina symtom.

Vidmakthållande mönster

Hur reagerar patienten och vad gör hen när problemen uppstår?

För att förstå varför depressiva problem fortsätter behöver vi skilja mellan det som händer med patienten och det patienten gör när detta händer.

Bakomliggande faktorer → Reaktioner och svårigheter ↔ Hantering → Följder över tid

Modellen är inte en enkel kedja där en faktor orsakar nästa. Delarna påverkar varandra. Bakomliggande faktorer påverkar vilka reaktioner som blir sannolika. Reaktionerna påverkar hur patienten hanterar situationen. Hanteringen får följder som i sin tur kan påverka reaktionerna och livssituationen.

Reaktioner och svårigheter

Reaktioner och svårigheter är det som händer med patienten. Det omfattar spontana tankar, känslor, kroppsliga reaktioner, synliga reaktioner, symtom och svårigheter att fungera.

En tanke som ”ingenting kommer att bli bättre” kan dyka upp utan att patienten har valt den. Detsamma gäller nedstämdhet, sorg, skam, oro, trötthet och kroppslig tyngd.

Reaktionerna kan vara inre, som nedstämdhet, oro och spontana tankar. De kan också vara yttre och synliga, som gråt, skakningar, rastlöshet eller långsammare rörelser.

I modellen kan dessa förstås som respondenta reaktioner. De uppstår som svar på något i eller omkring personen och går sällan att välja bort direkt.

Hantering

Hantering är sådant patienten gör när reaktionerna och svårigheterna uppstår. I beteendeanalytiska termer handlar det om operanta beteenden.

Hanteringen kan vara yttre, som att lämna en situation, stanna hemma eller kontakta en vän. Den kan också vara inre, som att grubbla, försöka trycka bort en känsla eller medvetet rikta uppmärksamheten mot något annat.

Del	Inre exempel	Yttre exempel
Reaktioner och svårigheter	Nedstämdhet, oro, skam, trötthet, kroppslig tyngd och spontana negativa tankar	Gråt, skakningar, agitation, minskad spontanitet och långsammare rörelser
Hantering	Grubbla, analysera, argumentera med tankar, trycka bort känslor eller försöka tänka sig fram till motivation	Dra sig undan, ligga kvar, avboka, skjuta upp, arbeta för mycket, be om hjälp eller ta kontakt

Indelningarna beskriver alltså olika saker. Respondent och operant handlar om vilken funktion något har. Inre och yttre handlar om huruvida det kan observeras direkt av andra.

Hanteringen behöver inte vara planerad eller fullt medveten. Den kan ha utvecklats gradvis och blivit ett invant sätt att reagera på obehag, trötthet, osäkerhet eller krav.

När hanteringen håller problemen kvar

Hanteringen blir vidmakthållande när den fyller en begriplig funktion på kort sikt men över tid bidrar till att problemen fortsätter eller förvärras.

Vanligt mönster	Funktion för stunden	Möjliga följder över tid
Minskad aktivitet	Minskar ansträngningen när energin är låg	Färre erfarenheter av glädje, mening, tillhörighet och att lyckas
Tillbakadragande	Minskar krav, skam eller risken att behöva förklara hur man mår	Mindre kontakt, stöd och delaktighet
Undvikande	Minskar obehaget inför svåra situationer	Problemen blir olösta och antalet situationer som behöver undvikas kan öka
Grubbel	Känns som ett försök att förstå, lösa problem eller undvika framtida misstag	Mer tid ägnas åt problemen utan att patienten kommer närmare en lösning
Självkritik	Används för att pressa sig själv eller förebygga nya misstag	Ökad skam, passivitet och känsla av otillräcklighet
Uppskjutande	Skjuter upp ansträngning, osäkerhet eller risken att misslyckas	Uppgifterna växer och bidrar till mer stress och självkritik
Kravstyrd överaktivitet	Minskar skuld, otillräcklighet eller rädsla för kritik	Belastningen fortsätter och utrymmet för återhämtning minskar
Kontroll av tankar och känslor	Minskar eller avleder obehag för stunden	Uppmärksamheten binds till reaktionerna och livet blir mer begränsat
Alkohol eller andra substanser	Dämpar obehag eller underlättar sömn tillfälligt	Försämrad sömn, hälsa, funktion och ökad risk
Störda rutiner	Gör det möjligt att anpassa dagen efter den aktuella energin	Sömnen, aktivitetsnivån och vardagsstrukturen blir mer oregelbundna

Ett beteende är inte vidmakthållande bara för att det förekommer samtidigt som depressionen. Vi behöver undersöka vad beteendet hjälper patienten med för stunden och vad det leder till över tid.

Att stanna hemma kan vara nödvändig återhämtning under en begränsad period. Det blir ett vidmakthållande mönster om det återkommande minskar patientens kontakt med viktiga aktiviteter, människor och erfarenheter.

Att arbeta mycket kan vara funktionellt i en viss situation. Det kan bli vidmakthållande om arbetet används för att minska skuld eller undvika känslan av otillräcklighet och leder till att belastningen fortsätter.

En självkritisk tanke kan uppstå spontant och ingår då i patientens reaktioner och svårigheter. Att sedan upprepat analysera tanken, argumentera med den eller använda den för att pressa sig själv är en form av hantering.

Kortsiktiga och långsiktiga följder

Vidmakthållande mönster blir begripliga när vi ser vad de hjälper patienten med. Det är sällan meningsfullt att beskriva ett beteende som irrationellt eller dåligt utan att förstå dess funktion.

En konflikt på arbetet bidrar till oro, sömnproblem och nedstämdhet. Patienten undviker chefen och grubblar på kvällarna. Hanteringen minskar obehaget för stunden, men konflikten fortsätter och sömnen försämras. Tröttheten och uppgivenheten ökar, vilket gör det ännu svårare att ta upp problemet.

Följderna kan märkas genom:

• ökade eller mer långvariga symtom,
• minskad vardagsfunktion,
• mindre tillgång till glädje, mening och tillhörighet,
• växande praktiska problem,
• minskat socialt stöd,
• fortsatt belastning,
• ökad hopplöshet,
• fler situationer som behöver undvikas eller kontrolleras.

All hantering är inte vidmakthållande

Patienten har ofta redan sätt att hantera problemen som fungerar. Hen kanske fortsätter gå upp ungefär samma tid, håller kontakt med någon närstående, ber om hjälp, går promenader, tar sina läkemedel eller genomför viktiga uppgifter trots att motivationen är låg.

Det är värdefullt att undersöka vad patienten redan gör som hjälper. Behandlingen behöver inte alltid tillföra ett helt nytt beteende. Ibland handlar den om att stärka något som redan fungerar, använda det oftare eller göra det möjligt även i svårare situationer.

Möjliga insatser

Vad skulle kunna hjälpa den här patienten i den aktuella situationen?

När behandlaren och patienten har fått en första förståelse av problembilden går det att välja ett rimligt nästa steg. Valet behöver utgå från patientens mål, symtomens svårighetsgrad, risker, funktionspåverkan, tidigare erfarenheter och aktuella livssituation.

Det finns ingen bestämd ordning som passar alla patienter med depression. En del behöver en avgränsad psykologisk insats. Andra behöver medicinering, sjukskrivning, socialt stöd eller flera samordnade insatser.

En insats kan förstås som en hypotes: om vi förändrar detta på det här sättet, skulle patientens symtom, funktion eller livssituation kunna förbättras?

Psykologiska insatser

Psykologiska metoder är verktyg för att hjälpa patienten förändra sin hantering, lösa påverkbara problem och skapa möjligheter till nya erfarenheter. Samma metod kan användas på olika sätt och flera metoder kan stödja samma förändring.

Problembild eller mönster	Möjlig riktning	Exempel på metoder
Minskad tillgång till glädje, mening och tillhörighet	Återknyta till viktiga aktiviteter, relationer och sammanhang	Beteendeaktivering och aktivitetsplanering
Minskad förväntan på utbyte	Pröva aktiviteter utan att först invänta motivation eller säkerhet om utfallet	Beteendeexperiment och beteendeaktivering
Minskad handlingskraft	Göra handlingen mindre, tydligare och lättare att påbörja	Graderade uppgifter, planering och praktiskt stöd
Tillbakadragande och undvikande	Närma sig situationer och återupprätta kontakt	Beteendeaktivering, exponering och social aktivering
Ensidigt negativt tänkande	Undersöka tolkningar och pröva om bilden är fullständig	Kognitiva metoder och beteendeexperiment
Grubbel	Uppmärksamma när grubblandet börjar och skifta till handling eller direkt problemlösning	Uppmärksamhetsträning, defusion och problemlösning
Självkritik och skam	Utveckla mindre straffande sätt att hantera misstag och svårigheter	Kognitiva metoder, beteendeexperiment och självmedkänsla
Hopplöshet och uppgivenhet	Genomföra små försök som kan ge konkret information	Beteendeexperiment och graderade uppgifter
Kravstyrd överaktivitet	Minska krav, sätta gränser och skapa återhämtning	Beteendeexperiment och arbete med regler och krav
Störda rutiner och sömn	Återupprätta sömn och vardagsstruktur	Sömninterventioner och aktivitetsplanering
Växande praktiska problem	Prioritera och genomföra ett konkret steg i taget	Problemlösning och graderade uppgifter
Minskat socialt gensvar	Ta kontakt, uttrycka behov och pröva konkreta former av stöd	Social aktivering och kommunikationsträning

Beteendeaktivering

Beteendeaktivering handlar inte bara om att öka mängden aktivitet. Behandlaren och patienten undersöker vilka aktiviteter som kan ge kontakt med sådant som är viktigt, meningsfullt eller möjligt att påverka.

Patienten behöver ofta börja handla innan motivationen har återvänt. Stegen behöver därför vara tillräckligt små och tydliga för att kunna genomföras även när energi, koncentration och initiativförmåga är nedsatta.

Utfallet ska inte bara bedömas utifrån om aktiviteten omedelbart gjorde patienten glad. En aktivitet kan vara hjälpsam genom att skapa struktur, kontakt, rörelse, problemlösning eller en erfarenhet av att fortfarande kunna påverka något.

Problemlösning

När ett konkret problem bidrar till depressionen kan patienten behöva stöd att formulera problemet, undersöka möjliga alternativ, välja ett första steg och pröva det i vardagen.

Det kan exempelvis handla om ekonomi, arbete, boende, konflikter, myndighetskontakter, omsorgsansvar eller svårigheter att få vardagsuppgifter genomförda.

Problemlösning är särskilt relevant när patienten fastnar i grubbel. Skillnaden är att problemlösning riktas mot ett avgränsat och påverkbart problem och leder fram till en konkret handling.

Medicinering

Antidepressiv medicinering kan vara aktuell som enda behandling eller tillsammans med psykologiska insatser. Bedömningen behöver utgå från symtomens svårighetsgrad, tidigare behandlingar, andra sjukdomar, andra läkemedel, risker och patientens önskemål.

När medicinering påbörjas eller förändras behöver effekt, biverkningar, följsamhet och förändringar i måendet följas upp. Patienten behöver också få information om syftet med behandlingen och vad hen ska göra vid försämring eller besvärande biverkningar.

Vid misstanke om bipolaritet, psykotiska symtom, allvarlig suicidrisk eller en ovanlig reaktion på läkemedel behöver den medicinska bedömningen fördjupas. Medicinering vid depression kan behandlas mer utförligt i en egen artikel.

Sjukskrivning och rehabilitering

Sjukskrivning kan vara aktuell när depressiva problem tydligt begränsar arbetsförmågan eller när den aktuella arbetssituationen bidrar till en allvarlig försämring. Behovet behöver bedömas individuellt utifrån arbetsuppgifterna, funktionsnedsättningen och möjligheterna till anpassning.

Sjukskrivningen behöver ha ett tydligt syfte. Den kan skapa utrymme för återhämtning, behandling eller stabilisering. Samtidigt behöver behandlaren uppmärksamma risken för att patienten förlorar rutiner, social kontakt och tilltro till den egna förmågan.

Det kan vara relevant att överväga:

• om arbetsuppgifterna kan anpassas,
• om deltidssjukskrivning är möjlig,
• vilka aktiviteter och rutiner patienten behöver behålla,
• vad som ska följas under sjukskrivningen,
• hur kontakten med arbetsplatsen ska se ut,
• när och hur återgången ska prövas,
• om samordning med arbetsgivare eller andra aktörer behövs.

Sjukskrivning är inte en fristående lösning på depressionen. Den behöver ingå i en plan för behandling, rehabilitering och återgång till fungerande. Området kan fördjupas i en egen artikel.

Sociala och praktiska insatser

Depressiva problem kan både orsakas och förvärras av sociala och praktiska svårigheter. Patienten kan behöva hjälp med sådant som ligger utanför den psykologiska behandlingen men som påverkar möjligheten att förbättras.

Det kan handla om:

• ekonomiskt stöd eller budgetrådgivning,
• boende och trygghet i hemmet,
• stöd i myndighetskontakter,
• arbetslivsinriktad rehabilitering,
• avlastning vid omsorgsansvar,
• stöd vid våld eller utsatthet,
• hjälp att bryta social isolering,
• stöd till närstående,
• samordning mellan vård, kommun och andra aktörer.

Behandlaren behöver inte själv kunna lösa alla praktiska problem. Uppgiften kan vara att uppmärksamma behovet, hjälpa patienten att formulera nästa steg och se till att rätt funktion eller verksamhet kopplas in.

Kroppslig hälsa och levnadsvanor

Kroppslig sjukdom, smärta, sömnproblem, alkohol och läkemedelsbiverkningar kan bidra till den depressiva problembilden. Dessa områden kan behöva bedömas och behandlas parallellt.

Fysisk aktivitet, regelbundna måltider, sömn och minskad riskfylld användning av alkohol eller andra substanser kan vara viktiga delar av vården. Råden behöver anpassas efter patientens aktuella förmåga och inte formuleras som ännu en lista med krav.

När livssituationen behöver förändras

Ibland behöver insatsen riktas mot något som faktiskt pågår i patientens liv.

Det kan handla om att:

• ta upp en arbetsplatskonflikt,
• minska en ohållbar arbetsbelastning,
• söka ekonomiskt stöd,
• be om avlastning,
• lämna en skadlig situation,
• söka vård för kroppslig sjukdom,
• återupprätta social kontakt,
• uttrycka behov eller sätta gränser.

I dessa situationer är det inte tillräckligt att hjälpa patienten att stå ut med sina reaktioner. Patienten kan behöva undersöka möjliga alternativ, fatta beslut och genomföra konkreta handlingar.

Behandlingen kan hjälpa patienten att skilja mellan sådant som behöver accepteras och sådant som fortfarande går att påverka.

När mer aktivitet inte är rätt svar

Passivitet och tillbakadragande är vanligt vid depression, men alla patienter är inte passiva. En person kan arbeta mycket, ta stort ansvar och fortsätta prestera trots att måendet och vardagsfunktionen försämras.

Aktiviteten kan vara styrd av krav, skuld, rädsla eller behovet av att bevisa sitt värde. Att lägga till fler aktiviteter riskerar då att förstärka problemet.

En mer relevant förändring kan vara att:

• sätta gränser,
• minska kraven,
• avstå från vissa uppgifter,
• be om hjälp,
• skapa utrymme för återhämtning,
• välja aktiviteter utifrån vad som är viktigt snarare än vad som minskar skuld.

Frågan är därför inte bara hur mycket patienten gör. Frågan är vad patienten gör, vad som styr hanteringen och vad den leder till.

Att välja ett rimligt nästa steg

Det är sällan möjligt eller nödvändigt att arbeta med allt samtidigt. Ett första steg behöver vara relevant för patientens mål, möjligt att genomföra och tillräckligt tydligt för att kunna följas upp.

Behandlaren och patienten kan fråga:

• Vad vill patienten framför allt ha hjälp med?
• Vad verkar bidra mest till problemen just nu?
• Vad har patienten redan försökt och hur har det gått?
• Vilken hantering fungerar för stunden men skapar problem över tid?
• Finns något i livssituationen som behöver förändras?
• Behövs medicinsk, social eller praktisk hjälp?
• Vilket litet nästa steg skulle kunna ge användbar information?

Följa framsteg

Hur kan vi se om patienten förbättras och avgöra vad nästa steg ska vara?

En insats är en hypotes om vad som skulle kunna hjälpa. För att veta om riktningen är användbar behöver behandlaren och patienten följa vad som händer.

Uppföljningen behöver omfatta mer än depressiva symtom. Förändringar kan också märkas i hantering, vardagsfunktion, relationer, arbetsförmåga och livssituation.

Hur kan framsteg märkas?

Område	Exempel på framsteg
Känslor och intresse	Mer känslomässigt gensvar, glädje, nyfikenhet eller intresse
Energi och initiativ	Lättare att komma i gång och genomföra vardagliga uppgifter
Tänkande	Mindre hopplöshet, självkritik och ensidigt negativt fokus
Uppmärksamhet	Bättre koncentration och lättare att skifta fokus
Vidmakthållande hantering	Mindre undvikande, grubbel, uppskjutande och kravstyrning
Alternativ hantering	Mer kontakt, problemlösning, gränssättning och deltagande i viktiga sammanhang
Vardagsfunktion	Bättre förmåga att sköta arbete, hem, ekonomi och egenvård
Arbetsförmåga	Bättre uthållighet, närvaro, struktur eller möjlighet att utföra arbetsuppgifter
Relationer	Mer kontakt, gensvar och delaktighet
Livssituation	Minskad belastning, mer stöd eller påbörjad lösning av praktiska problem
Framtidsriktning	Lättare att planera, välja och föreställa sig att egna handlingar kan göra skillnad
Patientens mål	Förändringar inom det område som patienten själv främst ville ha hjälp med

Funktion och symtom förändras inte alltid samtidigt. Patienten kan börja svara på meddelanden, gå upp vid planerad tid eller genomföra ett svårt samtal innan nedstämdheten har minskat tydligt.

En annan patient kan känna sig något bättre men fortfarande ha stora svårigheter med arbete, relationer eller praktiska uppgifter. Framsteg behöver därför följas inom flera delar av problembilden.

Att följa symtom över tid

En skattningsskala som används vid den första bedömningen kan användas igen för att följa symtomen. Resultatet behöver jämföras med patientens egen upplevelse och förändringar i vardagsfunktion, hantering och livssituation.

En oförändrad totalsumma behöver inte betyda att inget har hänt. Patienten kan ha börjat fungera bättre eller förändrat ett viktigt sätt att hantera problemen innan symtomen har minskat.

En lägre symtomnivå innebär inte heller automatiskt att vardagsfunktionen har återhämtats. Patienten kan fortfarande ha problem som behöver uppmärksammas.

Skattningsskalor blir mest användbara när resultaten leder till ett samtal. Frågan är inte bara om poängen har ökat eller minskat, utan vad förändringen betyder för patienten och vad den säger om nästa steg.

Att utveckla det som hjälper

Ny hantering behöver ofta prövas flera gånger och i olika situationer innan behandlaren och patienten kan dra tydliga slutsatser.

De kan tillsammans undersöka:

• Vad hände när patienten prövade det nya sättet att hantera situationen?
• Vad gjorde försöket möjligt?
• Vad blev svårt?
• Vilka kortsiktiga och långsiktiga följder fick det?
• Behöver steget bli mindre eller tydligare?
• Behövs praktiskt eller socialt stöd?
• I vilka situationer fungerade det bättre?
• Vad ska prövas nästa gång?

Att något inte fungerade vid det första försöket betyder inte automatiskt att riktningen var fel. Steget kan ha varit för stort, genomförts i fel situation eller saknat nödvändigt stöd.

Uppföljningen kan visa att:

• insatsen verkar hjälpa och kan fortsätta,
• riktningen är rimlig men behöver anpassas,
• ett annat vidmakthållande mönster behöver uppmärksammas,
• en annan typ av insats behöver läggas till,
• problembilden eller vårdbehovet behöver omprövas,
• patienten behöver vård på en annan nivå,
• patienten har fått tillräcklig hjälp för tillfället.

När har patienten fått tillräcklig hjälp?

Målet behöver inte alltid vara att alla symtom ska ha försvunnit. I primärvården kan en tillräcklig förbättring innebära att patienten förstår sina problem bättre, har börjat använda mer hjälpsam hantering och åter kan klara viktiga delar av vardagen.

Patienten kan också ha fått en plan för sådant som återstår och veta när det är lämpligt att söka igen. Att en kontakt avslutas betyder inte att patienten aldrig mer kan behöva hjälp.

Frågor som kan vara användbara inför ett avslut är:

• Har patienten fått hjälp med det som var viktigast?
• Har symtomen och funktionspåverkan minskat tillräckligt?
• Vet patienten vad hen vill fortsätta göra?
• Finns kvarstående risker eller behov av andra insatser?
• Vet patienten vilka tidiga tecken hen ska vara uppmärksam på?
• Finns en plan för vad patienten ska göra vid en ny försämring?

Kvarstående problem och nya försämringar

En tydlig förbättring innebär inte alltid att alla problem har försvunnit. Patienten kan fortfarande ha låg energi, sömnproblem, begränsad arbetsförmåga, socialt tillbakadragande, självkritik eller minskad glädje.

Kvarstående problem kan öka sårbarheten för en ny försämring. Vid återkommande depressioner är det därför värdefullt att uppmärksamma patientens tidiga tecken.

Tidigt tecken	Vad som kan märkas
Förändrad sömn	Senare läggtider, tidigt uppvaknande eller mer tid i sängen
Minskad kontakt	Färre svar, fler avbokningar och mindre deltagande
Ökat grubbel	Mer tid ägnas åt tidigare misstag och framtida problem
Mer självkritik	Hårdare krav och mer negativ utvärdering av den egna förmågan
Minskad aktivitet	Viktiga rutiner och aktiviteter försvinner gradvis
Kravstyrd aktivitet	Patienten arbetar mer och tar bort återhämtning
Växande praktiska problem	Post, ekonomi och vardagsuppgifter börjar skjutas upp
Minskad framtidsriktning	Det blir svårare att planera eller föreställa sig att något kan förändras

En plan vid en ny försämring kan beskriva:

• vilka tidiga tecken patienten vill vara uppmärksam på,
• vilken vidmakthållande hantering som brukar återkomma,
• vad patienten vill börja göra igen,
• vilka personer som kan ge stöd,
• när patienten bör kontakta vårdcentralen,
• vad patienten ska göra om suicidtankar eller andra risker ökar.

Planen behöver vara enkel och möjlig att använda när energi, motivation och koncentrationsförmåga är nedsatta.

Kort sagt

• Problembilden omfattar depressiva symtom, funktionspåverkan, förlopp, risker och patientens livssituation.
• Bakomliggande faktorer påverkar vilka reaktioner som blir sannolika och vilka möjligheter patienten har att möta problemen.
• Reaktioner och svårigheter är det som händer med patienten och kan vara både inre och yttre.
• Hantering är det patienten gör och kan också vara både inre och yttre.
• Hanteringen blir vidmakthållande när den hjälper för stunden men bidrar till att problemen fortsätter över tid.
• Insatserna kan omfatta psykologisk behandling, medicinering, sjukskrivning, rehabilitering och sociala eller praktiska insatser.
• Framsteg behöver följas genom förändringar i symtom, hantering, funktion, relationer och livssituation.
• Det som hjälper behöver prövas, anpassas och utvecklas så att det fungerar i patientens vardag.

Läs vidare

Problembild och bedömning

• Att bedöma depressiva problem
• Skattningsskalor vid depression
• Att bedöma suicidrisk
• Depression och bipolaritet
• Depression och kroppslig sjukdom
• Depression och samtidig ångest
• Depression, sorg och livskris
• Långvariga och återkommande depressiva problem

Bakomliggande faktorer

• Bakomliggande faktorer vid psykisk ohälsa
• Biologiska och kroppsliga faktorer
• Inlärningshistoria och tidigare erfarenheter
• Livssituation, belastning och skyddande faktorer

Vidmakthållande mönster

• Reaktioner och hantering
• Funktionell analys
• Minskad glädje och positiv förstärkning
• Passivitet och tillbakadragande
• Minskad handlingskraft
• Oro och grubbel
• Självkritik och skuld
• Uppgivenhet och hopplöshet
• Kravstyrd aktivitet
• Sömnproblem vid depression

Möjliga insatser

• Beteendeaktivering
• Graderade uppgifter
• Problemlösning
• Beteendeexperiment
• Att arbeta med grubbel
• Att arbeta med självkritik
• Kommunikation och gränssättning
• Medicinering vid depression
• Sjukskrivning och rehabilitering vid depression
• Sociala och praktiska insatser
• När mer aktivitet inte är rätt svar

Följa framsteg

• Att följa förändring
• När har patienten fått tillräcklig hjälp?
• Kvarstående symtom efter depression
• Tidiga tecken på en ny försämring
• Återgång till arbete efter depression

Externa kunskapsstöd

• Depression – 1177 för vårdpersonal
• Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för depression hos vuxna