KBT i primärvården

Varför jag skriver en ny version av KBT i primärvården

För ungefär tio år sedan skrev jag den första versionen av KBT i primärvården. Mycket av det jag skrev då står jag fortfarande bakom, men under åren har mitt sätt att tänka förändrats. Jag har fortsatt träffa patienter, handleda kollegor, utbilda och arbeta med hur psykologisk kompetens kan användas i primärvården. När jag nu skriver en ny version handlar det därför inte bara om att uppdatera gamla texter, utan om att försöka beskriva tydligare hur jag tänker idag.

Från primärvårdsanpassad KBT till primärvårdens uppdrag

När jag skrev den första versionen försökte jag framför allt lösa ett praktiskt problem. Mycket av den KBT jag hade lärt mig var utvecklad för en annan vårdkontext, med längre behandlingar, tydligare avgränsade problem och större möjligheter att planera behandlingen från början till slut. Min fråga blev därför ungefär: Hur kan vi göra bra KBT möjlig i primärvården?

Svaret blev till stor del det jag då kallade primärvårdsanpassad KBT. Jag utgick från etablerade behandlingar för exempelvis depression, paniksyndrom och generaliserat ångestsyndrom och försökte göra dem kortare, enklare och mer flexibla. Grundmodellen var fortfarande KBT-behandlingen. Primärvården blev den miljö som behandlingen behövde anpassas till.

Idag tycker jag att vi behöver börja i andra änden. Vårt uppdrag är inte i första hand att bedriva KBT och sedan försöka få behandlingen att passa inom primärvårdens förutsättningar. Vårt uppdrag är att hjälpa primärvården att möta de behov som finns hos patienterna. Vi behöver därför börja med frågan om vad primärvården ska göra och vad psykologisk kunskap kan bidra med.

KBT är fortfarande en viktig del av svaret. Den ger oss användbar kunskap om hur problem utvecklas, vad som kan hålla dem kvar och hur förändring kan ske. Men KBT är ett verktyg, inte själva uppdraget. Ibland är en KBT-intervention precis vad patienten behöver. I andra situationer kan vår uppgift vara att göra en bedömning, bidra till diagnostik, utreda en neuropsykiatrisk frågeställning, ge råd, konsultera andra professioner eller göra något helt annat.

Från diagnos till vad patienten behöver hjälp med

I den äldre versionen hade diagnoser och diagnosspecifika behandlingsmodeller en tydligare plats. Även när jag betonade funktionell analys och problemkonceptualisering var det ofta naturligt att börja med ett problemområde och därefter välja en behandling som hörde ihop med det.

Idag börjar jag oftare med frågan om vad patienten faktiskt vill ha hjälp med. Vad har blivit svårt? Hur påverkar det livet? Vad hoppas patienten ska bli annorlunda? Hur reagerar patienten på problemen och hur försöker hen hantera dem? Vad verkar hjälpa och vad riskerar samtidigt att skapa nya svårigheter?

Diagnoser kan fortfarande vara användbara. De hjälper oss att känna igen mönster, kommunicera, dokumentera och ibland välja bland möjliga åtgärder. I vissa situationer är diagnostiken dessutom en viktig del av själva uppdraget. Men diagnosen ger inte automatiskt svaret på vilken hjälp patienten behöver.

Två patienter med samma diagnos kan behöva ganska olika saker. Samtidigt kan patienter med olika diagnoser fastna i liknande processer. Därför vill jag låta patientens fråga och den kliniska förståelsen komma före valet av metod.

Från färdiga behandlingar till användbara metoder

Samma förändring påverkar hur jag ser på behandlingsmetoder. Tidigare tänkte jag lättare på exponering som en del av behandlingen för exempelvis paniksyndrom, social ångest eller PTSD. Idag tänker jag oftare på exponering som ett arbetssätt som kan vara användbart när rädsla, undvikande och skyddsstrategier begränsar patientens liv.

Detsamma gäller beteendeaktivering, problemlösning, kognitiva metoder, acceptans, mindfulness och andra behandlingsmetoder. Jag ser dem mindre som delar av färdiga paket som patienten ska passa in i och mer som verktyg som kan användas när de hjälper oss med det problem patienten vill förändra.

Det betyder inte att behandlingsmanualer har blivit ointressanta. Bra manualer samlar mycket värdefull kunskap och visar hur olika interventioner kan kombineras. Men vi kan använda den kunskapen utan att behöva utgå från att varje patient ska genomföra ett färdigt program från början till slut.

Vi behöver inte hitta rätt patient till rätt behandling

Tidigare tänkte jag mer i olika nivåer av behandling. En patient kunde få en kort insats, en annan några behandlingssessioner och en tredje en mer omfattande psykoterapi. Det var ett sätt att försöka använda begränsade resurser på ett rimligt sätt.

Jag tycker fortfarande att vi behöver tänka på hur mycket vård vi erbjuder, men jag är mindre intresserad av att på förhand bestämma vilken behandlingssträcka patienten ska ta sig igenom. Det finns ingen generell mållinje som alla behöver passera för att behandlingen ska räknas som färdig.

Patienten söker hjälp med någonting. Vi försöker förstå vad det är och vad som skulle kunna hjälpa. Sedan gör vi något som verkar rimligt. För en patient kan det vara ett samtal och ett konkret nästa steg. För en annan kan det vara en evidensbaserad behandling över flera besök. För en tredje visar bedömningen att det behövs en annan insats än psykologisk behandling.

Målet blir därför inte att hitta patienter som passar in i våra färdiga behandlingar. Målet är att använda den kunskap och de metoder vi har för att hjälpa den patient vi faktiskt möter.

Ett mer stegvis och prövande arbetssätt

Jag tänker också mer stegvis och prövande idag. Vi behöver förstå tillräckligt mycket för att kunna välja ett rimligt första steg, men vi behöver inte ha hela vägen klar från början. Vi gör något, ser vad som händer och använder det vi lär oss för att bestämma vad vi gör därefter.

Om patientens situation förbättras kanske det vi gjort räcker. Om problemen finns kvar kanske vi fortsätter. Om ingenting förändras behöver vi fundera över varför. Har vi missförstått problemet? Arbetar vi med fel sak? Behöver vi göra mer, mindre eller något helt annat?

På det sättet blir uppföljningen inte något som kommer efter behandlingen. Den blir en del av själva arbetssättet. Vi försöker förstå, gör något, följer vad som händer och bestämmer nästa steg tillsammans med patienten.

Från manual till kliniskt tänkande

När jag läser den gamla versionen märker jag också att den på många sätt var skriven som en manual. Jag försökte göra det lätt att hitta ett problemområde och få konkreta förslag på hur behandlingen kunde genomföras. Det var användbart, och den nya versionen kommer fortfarande att innehålla metoder, arbetsblad, checklistor och konkreta exempel.

Men jag vill lägga större vikt vid resonemanget runt verktygen. När är den här metoden relevant? Vilket problem försöker vi lösa? Vad hoppas vi ska förändras? Hur märker vi om det vi gör hjälper? Och vad behöver vi tänka om det inte fungerar som vi hoppades?

Jag vill alltså inte bara beskriva vad behandlaren kan göra. Jag vill hjälpa läsaren att tänka kring vad som behöver göras, varför och hur vi kan avgöra om vi är på rätt väg.

Psykologiskt arbete i primärvården är mer än behandling

En konsekvens av det här sättet att tänka är att KBT i primärvården behöver handla om mer än psykoterapi. Om vi börjar i primärvårdens uppdrag behöver vi också beskriva andra delar av det psykologiska arbetet.

Det kan handla om bedömning och diagnostik, neuropsykiatriska frågeställningar, konsultation med andra professioner, kroppslig sjukdom, levnadsvanor, kriser och belastande livssituationer eller hur vårdcentralen organiserar arbetet med psykisk ohälsa. Psykologisk behandling är en viktig del av arbetet, men den är inte hela arbetet.

Mycket är samtidigt sig likt

När jag går tillbaka till de gamla texterna ser jag samtidigt att mycket av det jag tänker idag redan fanns där. Jag betonade funktionell analys, patientens perspektiv och behovet av flexibel behandling. Jag var skeptisk till att lägga mycket tid på utredningar som inte hjälpte oss vidare och funderade redan då över hur psykologisk kompetens kunde göras tillgänglig för fler patienter.

Jag skulle därför inte säga att jag tänkte på ett sätt då och på ett helt annat sätt nu. Snarare har vissa idéer blivit tydligare. Sådant som tidigare låg bredvid varandra har med tiden börjat hänga ihop till en mer sammanhållen bild av hur jag tror att psykologiskt arbete i primärvården behöver fungera.

Varför en ny version?

Den första versionen försökte framför allt göra KBT möjlig inom primärvårdens förutsättningar. Den nya versionen börjar istället i primärvården: Vilket uppdrag har vi? Vilka patienter möter vi? Vad söker de hjälp med? Vad kan vi bidra med?

Därifrån kan vi använda det bästa vi har från KBT och annan psykologisk kunskap. Vi kan använda evidensbaserade behandlingar när de passar, enskilda interventioner när det är mer användbart, göra bedömningar när det är det som behövs och samarbeta med andra professioner när problemet kräver det.

Efter ungefär tio år till av patientarbete, handledning, utbildning och verksamhetsutveckling har jag blivit mindre intresserad av hur vi ska få en viss terapiform att passa i primärvården och mer intresserad av hur vi kan använda psykologisk kunskap för att lösa primärvårdens uppdrag tillsammans med patienterna vi möter.

Det är därför KBT i primärvården behöver skrivas igen.