Perspektiv på evidens

Vad menar vi med evidens?

Som utövare av KBT är det svårt att inte någon gång stöta på begreppet evidens och att våra behandlingar ska vara ”evidensbaserade”. Men vad betyder egentligen det i praktiken? För att besvara den frågan måste vi först definiera vad vi menar med “evidens”.

Evidens är vetenskapligt belägg

Låt oss börja med en definition från Wikipedia.

“Evidens är vetenskapliga belägg som tjänar till att antingen stödja eller gå emot en vetenskaplig teori eller hypotes.”

Ok, så evidens är alltså inte samma sak som att något är ”sant”. Snarare att något ”verkar” vara på ett visst sätt. ”KBT har evidens vid ångest” är alltså samma sak som att säga ”KBT verkar vara en bra behandlingsmetod för ångest”.

Vi läser vidare..

”Sådan evidens förväntas vara empirisk och lämpligt dokumenterad i enlighet med de vetenskapliga metoder som gäller i respektive kunskapsfält. Normerna för evidens kan variera beroende på vetenskapsområde, speciellt mellan naturvetenskap och samhällsvetenskap.”

Vad som räknas som “evidens” beror alltså på vilka normer som gäller inom ett speciellt vetenskapsområde. Vetenskapliga metoder som räknas som “bevis” inom ett vetenskapsområde behöver alltså inte alls räknas som “bevis” inom ett annat.

Vilka normer gäller då inom det vetenskapsområde vi kallar “psykoterapi”? Vi skulle vilja påstå att det är lite oklart eftersom begreppet evidens för psykoterapi används på lite olika sätt. För att förklara hur vi menar skulle vi vilja använda oss av en metafor där vi jämför psykoterapi med frukt.

Evidens kan finnas på olika “nivåer”

Följande jämförelse med ”frukt”  illustrerar vad vi menar.

KBT är precis som frukt ett ”paraplybegrepp” som kan omfatta många olika saker. När vi säger att ”frukt är gott” kan vi både mena frukt i allmänhet, men också syfta på en viss sorts frukt, som exempelvis äpplen eller päron, eller på en viss äppelsort, som exempelvis äppelsorten “Ingrid Marie” eller “Golden Delicious”.

På samma sätt är det med påståendet ”KBT har evidens”. Vi kan syfta på olika saker!

Om vi börjar på äppelsortsnivån återfinner vi manualer som exempelvis Per Carlbrings bok “Ingen Panik”. Evidensen för manualer prövas ofta genom randomiserade kontrollerade studier (RCT) där resultaten för en behandlingsgrupp jämförs med en kontrollgrupp.

På äppelnivån hittar vi metoder som exponering med responsprevention eller beteendeaktivering. Evidensen för metoder kan exempelvis undersökas genom att vi gör metastudier där vi väger samman resultat från flera olika randomiserade kontrollerade studier.

Slutligen, på fruktnivån finns terapiinriktning och evidensen handlar här om generella slutsatser för en viss terapiform.

Evidens kan alltså finnas på olika “nivåer”. Låt oss nu undersöka hur begreppet “evidens” används i praktiken.

Evidens för terapiformer

En viktig aktör inom det medicinska och psykologiska vetenskapsområdet är SBU, som är den statliga myndighet som har till uppgift att kritiskt granska hälso- och sjukvårdens metoder. Utifrån aktuell forskning försöker SBU ta reda på vilken medicinsk effekt olika metoder har, om det finns några risker med dem, och om åtgärderna ger mesta möjliga nytta för pengarna.

Slutsatserna presenterar sedan med en tillhörande “evidensgradering” som är ett mått på hur starkt vetenskapligt stöd som finns för en viss behandlingsmetod.

Vilka behandlingsmetoder som har evidens för en viss problematik baseras alltså på hur många bra (och lyckade) studier som genomförts.

SBUs rapportering sker med några få undantag på terapiinriktningsnivån. Om vi tar rekommendationerna för GAD som exempel:

”Kognitiv beteendeterapi har effekt vid generaliserat ångestsyndrom”.

För oss kliniker uppstår här ett problem. Vad innebär denna rekommendation i praktiken? KBT omfattar många olika behandlingsmetoder! Rekommendationen har ett lågt instruktionsvärde och säger inte särskilt mycket om vad vår KBT behandling faktiskt ska innehålla. Rekommenationerna sätter enbart en ram för vad min behandling kan innehålla.

Denna kan vara användbart som ett argument till varför politiker bör satsa extra resurser på KBT behandling. Men för mig som kliniker säger inte riktlinjerna så mycket om vad jag konkret ska göra med mina patienter!

Implementering på terapiinriktningsnivån kan leda till ”urvattnade” behandlingar

En olycklig konsekvens som vi kan se av denna evidensnivå är att “snabbutbildar” vårdpersonal i KBT. Detta tror vi inte blir särskilt bra. Svårigheten med KBT är att det, på ett sätt, är väldigt enkelt, samtidigt som det är oerhört komplext. Att förstå grunderna i operant psykologi tar som mest några minuter, men att bli bra på KBT och funktionellt tänkande tar år av praktiskt övning under handledning!

Att arbeta med KBT kan ses som vilket hantverk som helst. Bara för att jag vet hur man slår in en spik – gör inte det att jag skulle klara av att bygga ett hus!

Evidens på manualnivå

Ett vanligt sätt att undersöka evidensen för en psykologisk behandlingsintervention är att undersöka den i en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Resultaten presenterar ofta i en vetenskaplig artikel. Precis som vid SBUs rapportering är dessa artiklar sällan särskilt “matnyttiga” för oss kliniker. Men förutom artiklar brukar kliniska studier ofta resultera i att behandlingsmanualer som ibland görs tillgängliga för oss kliniker.

Behandlingsmanualer är ofta på “Ingrid-Marie nivån” och berättar ofta session för session vad en behandlingen ska innehålla. Detta är både bra och dåligt.

Om vi tar en behandling för paniksyndrom som exempel. För vissa patienter behöver vi arbeta länge för att förbereda en exponering med andningsträning och kognitiv omstrukturering. För andra räcker det med lite kort psykoedukation innan patienten kastar in sig i exponering.

För vissa patienter blir en manualiserad behandling för kort. För andra patienter blir behandlingen onödigt lång, (vilket inte alltid är en dålig sak för patienten i behandling men desto sämre för patienterna som väntar i kön).

Istället för en enda evidensbaserad behandlingskostym behöver vi en hel garderob av kostymer i olika storlekar så att vi lättare kan hitta den unika kostym som passar patienten bäst.

Skräddarsydda behandlingar kan vara en lösning!

En trend som kommit starkt på senare år är att forska på “skräddarsydda” behandlingar där behandlingens innehåll anpassas efter patientens problematik. Detta är definitivt är ett steg i rätt riktning. Men fortfarande så kan en manual inte täcka in de alla problemområden och problemvarianter våra patienter kan komma med! I dessa lägen kommer vi behöva välja – ska vi följa manualen – eller ska vi följa patienten?

Rent kliniskt är detta sällan ett problem. KBT utgår från ett antal universiella behandlingsmetoder vi alltid kan luta oss tillbaka mot. Men ur ett evidensperspektiv kan dessa snedsteg däremot skapa problem om vi väljer att enbart räkna med evidens på “manualnivån”. Varje justering av vår behandlingsmanual leder därmed till att evidensen försvinner!

”Metodnivån” är ofta en bra medelväg

Hur gör vi då om vi vill implementera ett evidensbaserat arbetssätt i den reguljära vården?

Här tror vi att “äppelnivån” kan fungera som en gyllene medelväg. Istället för att implementera enskilda manualer eller hela terapiinriktningar – kan vi fokusera på att implementera evidensbaserade behandlingsmetoder. Detta göra att vi både kan behålla flexibiliteten i våra behandlingar, samtidigt som vi inte riskerar att “urvattna” vårt behandlingsarbete.

Se varje patient som en egen studie

I en randomiserad kontrollerad studie försöker vi besvara frågan om en viss behandlingsmanual hjälper en viss grupp av patienter. Detta är en relevant fråga att ställa, men för mig som kliniker räcker frågan inte hela vägen. En bättre fråga för mig som kliniker är istället – ”hjälper den behandling jag ger just denna patient?”

Om vi åter påminner oss om vad evidens egentligen betydde. Evidens är inte ett bevis på att en viss behandling fungerar eller inte, det är snarare

För att knyta ihop säcken måste vi påminna oss om att evidens betydde att en viss behandling VERKAR vara hjälpsam vid ett visst problem. Men när vi arbetar med en patient så är vi ju faktiskt där och kan själva upptäcka om en behandling fungerar eller inte. Och till det behöver vi ingen evidens. Där kan vi bara gå till verkligheten för bevis.

En sista invändning..

Och så en sista invändning mot hur vi använder begreppet evidens. Evidens för “vadå”?

Beroende på vilken definition vi väljer att ha av hälsa så kan våra behandlingsmål bli diametralt olika. Innan vi då väljer att arbeta med en evidensbaserad behandlingsmetod behöver vi ta reda på vad behandlingen har evidens för.

Handlar evidensen om “symtomreduktion” eller är det ökning av “funktion” och livskvalité, eller bägge två? Detta är något vi kommer återkomma till.

Slutsatser

Självklart ska vi inom vården arbeta med evidensbaserade behandlingar. Och just därför behöver vi skapa en nyanserad syn på vad evidens egentligen är!