Behandlingsramar

I behandlingskontraktet bör det både framgå vilka mål vi ska ha med vår behandlingen men också vilka ”ramar” som ska gälla för behandlingen.

”Traditionellt” behandlingsupplägg

En traditionell KBT behandling kan vanligtvis delas in ett antal faser.

Behandlingen inleds med en bedömningsfas där patient och behandlare tillsammans avgör vilken behandling patienten ska få.
Därefter påbörjas en kartläggningsfas där patientens problem och förutsättningar kartläggs med hjälp av beteendeanalys, skattningsskalor eller olika slags hemuppgifter. Utifrån kartläggningen sätts ett antal behandlingsmål upp.
Sedan kommer en behandlingsfas där patienten tillsammans med behandlaren får arbeta med olika KBT metoder.
Slutligen kommer en avslutningsfas där behandlingen sammanfattas och utvärderas och patienten får med sig en vidmakthållandeplan.

Primärvårdsanpassat behandlingsupplägg

Utmaningen för terapeuter i Primärvården är att omformulera dessa faser till Primärvårdens förutsättningar med ofta ganska korta behandlingar, både avseende sessionslängd och antal sessioner.

Det finns flera olika sätt att hantera detta. Här följer några förslag:

Boka en session i taget

Många patienter vill bara komma en gång och sedan inte något mer. Detta kan dels bero på att motivation saknas för en mer omfattande behandlingsinsats. Men det kan också bero på att vissa patienter svarar snabbt på behandling så att fortsatta åtgärder upplevs som onödiga. Att då boka upp en hel behandlingsserie kan i många fall bli en alltför stor insats och leda till att patienten uteblir, alternativt att patienten plikttroget kommer alla tillfällen utan att egentligen gå in för arbetet.

Ett sätt att hantera detta problem är att försöka se varje session som den potentiellt sista och försöka ge så mycket behandling som möjligt vid varje tillfälle.

I dessa fall kan det vara bra att boka en session i taget och sedan vid varje tillfälle fråga om patienten önskar komma tillbaka och i så fall när. För de flesta patienter fungerar detta ganska bra, men för vissa patienter kan det vara bra att i början av behandlingen tydliggöra vilka övergripande ramar och avslutningskriterier som finns för behandlingen (exempelvis att man maximalt kan träffas 10 gånger).

– Skulle du vilja komma tillbaka?
– Hur lång tid tänker du själv att du vill ha på dig för att pröva de här ”verktygen” du fått?

Boka kortare behandlingsserier med tydligt fokus

Det finns fördelar med att arbete en session i taget, men samtidigt missar man möjligheten att på ett strukturerat sätt låta behandlingsmoment bygga vidare på varandra. Dessutom finns risken att behandlingen flyter ut och tappar fokus. Ibland kan det därför vara bra att istället direkt bestämma att man träffas ett visst antal sessioner där man tillsammans arbetar mot ett tydligt mål.

– Vad säger du om att vi bokar in fyra samtal där vi arbetar med beteendeaktivering? Skulle du vilja det?
– Mitt förslag är att vi träffas tre gånger för att arbeta med hur du bättre kan hantera din oro. Antingen bokar vi in alla samtal direkt, eller också bokar vi in ett samtal i taget. Vad skulle passa dig bäst?

En fördel med detta sätt att boka är att behandlingen får ett tydligt avslut vilket för vissa patienter kan öka motivationen att snabbt sätta igång behandlingsarbetet. Samtidigt blir arbetet mindre flexibelt i de fall det skulle dyka upp något nytt problem som man kanske missat. (Men i dessa lägen är det ju inte värre än att man gör om planeringen…)

Boka ett fast antal sessioner och utan förutbestämt fokus

Det tredje alternativet är att man bokar in ett fast antal sessioner, och sedan arbetar med det som ”dyker upp”.

– Som det ser ut här på vårdcentralen har vi möjlighet att träffas fem gånger där vi tillsammans kan arbeta för att du ska må bättre.

Hur ofta ska man träffas?

Traditionell så brukar man träffas en gång per vecka. Det finns egentligen inget som säger att det måste vara så i primärvården. Ett tips är istället att fråga när patienten själv vill komma tillbaka!

– Ok, hur lång tid tänker du att du skulle behöva för att hinna läsa kapitlet om introceptiv exponering och pröva alla övningar? En vecka? Två veckor?

För vissa patienter kanske det passar bättre att komma en gång varannan vecka, eller ännu mer sällan. De har en full vardag och känner inte att de hinner arbeta med hemuppgifterna på ”heltid”. Andra patienter, där problematiken är mer av kronisk karaktär, kanske vill komma en gång i månaden eller några gånger per termin. Detta kan fungera som en regelbunden ”checkup” där bärande behandlingsprinciper kan repeteras och besöket kan även fungera som en fast punkt i patientens vardag.

Å andra sidan kan några patienter må bra av att träffas ännu oftare än en gång i veckan. Åtminstone i början av behandlingen. Särskilt kan detta vara värdefullt för patient med nedstämdhet och depression för att få mer ”draghjälp” i början av behandlingen. Ett förslag kan vara att då boka in en längre session på 30-45 minuter och sedan boka in ett ”kvartsamtal” där behandlaren kan följa upp att patienten kommit igång med veckans hemuppgifter.

– Så du tror att du behöver tre veckor på dig att hinna komma igång med sömnrestriktion. Skulle du vilja att vi bokar in ett ”kvartsamtal” någon gång mittpå där vi bara kort kan stämma av hur arbetet går?