Riktlinjer för bedömning

Eftersom våra resurser sällan motsvarar den efterfrågan som finns kommer vi hamna i situationer där vi behöver prioritera vad vi ska göra!

– Ska vi pröva att börja behandla eller behöver vi utreda mer?
– Hur mycket tid ska vi lägga på att hjälpa just denna patient?
– Hur mycket tid ska vi  ”spara” till andra patienter som väntar i kö?

Vissa insatser är nödvändiga och behöver alltid utföras, andra är önskvärda men kan ibland behöva prioriteras bort för att ge utrymme för annat.

För att underlätta dessa återkommande prioriteringar har vi satt upp några riktlinjer. Dessa är tänkta att både vägleda enskilda behandlare i det dagliga bedömningsarbetet och men också vara till hjälp i det övergripande arbetet med att planera vårdcentralens mottagningsverksamhet.

1. Bedömningar kan aldrig bli helt säkra

Hur sorgligt det än är så måste vi inse att behandling av psykisk ohälsa inte fungerar för alla. Detta gäller både för medicinska och psykologiska behandlingar. Till och med de behandlingar som i forskning visat sig fungera bäst, som exempelvis KBT vid paniksyndrom, misslyckas med att hjälpa ca 10-20% av alla patienter. För diagnoser som depression och GAD är chansen att lyckas betydligt lägre och i flera studier ligger den runt 50% (se bl.a. Barlow, 2001).

Och just därför spelar det ingen roll hur noga vi gör vår bedömning! Innan vi prövat att behandla kommer vi aldrig att veta om en viss behandling fungerar!

För att göra det ännu mer komplicerat är det också svårt för oss att på förhand veta vilka patienter som kommer att bli hjälpta av en viss behandling. Två patienter som har liknande problem och livssituation kan svara helt olika på samma behandling.

Sambandet mellan en bedömnings omfattning och tillförlitlighetSambandet kan illustreras med denna hypotetiska graf. Den horisontella axeln är antalet frågor vi ställer till vår patient (båda muntligen men också via självskattningsformulär) och den vertikala axeln är hur tillförlitlig bedömningen kan bli. När vi börjar vår bedömning ökar snabbt vår säkerhet kring vilken behandling som kan tänkas hjälpa.

– Handlar problemen om depression eller ångest?
– Hur är patientens nuvarande livssituation?
– Vilka faktorer kan tänkas förklara varför patienten mår som den mår?

Vår erfarenhet är att vi ganska snart får en grov uppfattning om vilken behandling som kan tänkar hjälpa.

2. Problemkonceptualisering är viktigare än diagnos

Som vi skrivit om tidigare är det huvudsakliga syftet med en bedömning att ge behandlare och patient goda förutsättningar att välja (eller inte välja) en lämplig behandling. En stor del av bedömningen handlar därför om att upptäcka och undersöka vilka problem patienten har och om dessa är något vi kan behandla. För läkare handlar denna bedömning främst om att ta reda på om patienten har symtom som går att behandla med läkemedel. För psykologer handlar det om att hitta ett eller flera ”psykologiska problem” som går att behandla med psykologisk behandling.

“Psykologiska problem” kan vara allt från problematiska undvikande- och säkerhetsbeteenden till respondenta reaktioner vid panikattacker eller negativa tankemönster kopplat till en specifik situation. Ett sätt att undersöka om dessa problem går att behandla med psykologisk behandling är att göra en problemkonceptualisering där behandlare och patient tillsammans undersöker om patientens problem passar in i någon av våra behandlingsmodeller. Om problemen “passar in” i någon av våra modeller så kan vi anta att en KBT behandling har möjlighet att fungera.

En annan viktig aspekt av den psykologiska problemkonceptualiseringen är att det kan ge patienten en förklaring till sina problem. Detta kan både ha en normaliserande effekt, “jag är inte galen”, men också ge patienten hopp och öka patientens tilltro till vår behandling.

Men varför fungerar det inte lika bra med att ställa en diagnos?

Naturligtvis kommer många patienter efter en bedömning också att kunna få en diagnos och självklart kan det finnas ett värde med det. Diagnoser kan vara en effektiv metod att förmedla en patients mående till andra vårdgivare och ge patienter en ökad förståelse för sina problem. Vissa diagnoser kan också ge patienten tillgång till viktiga samhällsresurser eller ge patienten möjlighet att gå en viss behandling. Samtidigt måste vi påminna oss om att en diagnos i sig inte har något eget värde utan dess värde helt och hållet bestäms av den funktion den har för våra patienter!

Problemet med de flesta diagnoser av psykisk ohälsa är att de är symtomdiagnoser som snarare beskriver problemets topografi, än den bakomliggande mekanismen. För att bättre förstå vad vi menar kan vi jämföra diagnosen depression med diagnosen vattkoppor. Vid vattkoppor så vet vi personen smittats av ett virus men vid depression så kan den bakomliggande orsaken vara en mängd olika faktorer som i många fall samverkar och gör det svårare att veta hur vi bäst ska behandla.

För att påbörja en KBT-behandling så räcker det inte med att bara undersöka om patientens symtom passar in i några av våra diagnoskategorier. Vi behöver även undersöka om patientens problem “passar in” i någon av våra behandlingsmodeller. Dessutom behöver vi utesluta somatiska orsaker som ex hypotyreos (genom att låta patenten lämna blodprov och undersökas av läkare).

Om vårt främsta mål är att ta reda på om en psykologisk behandling kan hjälpa patienten så är det viktigare att göra en bra problemkonceptualisering snarare än en heltäckande diagnostisering. Ur ett patientperspektiv kan det alltså vara mer effektivt att sätta en UNS diagnos och pröva att behandla, istället för att satsa extra resurser för att ställa en “säkrare” diagnos!

Kom ihåg att syftet med bedömningen är att få till bra behandling, och inte att göra en perfekt utredning!

3. Anpassa bedömningens omfattning efter omfattningen på behandlingen

När vi väljer hur noggranna vi ska vara i vår bedömningsinsats är en bra tumregel att anpassa bedömningens omfattning till den tänka behandlingens omfattning. En lång och noggrann bedömning är alltså mer befogad om den möjliga behandlingen är lång och komplicerad än om vår behandlingsinsats enbart består av att dra ut en sticka ur fingret.

Ett tydligt exempel är hur vi ska använda oss av diagnostiska intervjuer som exempelvis MINI. Ska vi screena alla våra patienter, eller ska vi enbart använda MINI när vi känner oss osäkra? Här tror vi att det är viktigt att fundera på varför vi gör som vi gör!

Gör jag det för att jag verkligen behöver veta det när jag ska välja behandling eller gör jag det för att undvika min egen osäkerhet kring att om patienten till fullo uppfyller kriterierna för en specifik diagnos?

Men om det behandlingsalternativ jag har möjlighet att erbjuda enbart är fem “KBT”-samtal med en psykolog, spelar det då egentligen någon roll om en nedstämd patient verkligen uppfyller alla kriterier för depression eller bara nästan?

Om målet är att börja behandla, är det då verkligen nödvändigt att vi behandlare…

… känner till patientens hela sjukdomshistora?
… tar reda på patientens alla differentialdiagnoser?
… känner oss ”helt säkra” på vår bedömning?
… ställer en helt korrekt diagnos?

Dessa punkter är självklart bra, men är de alltid nödvändiga? Om resurserna är begränsade finns det kanske viktigare saker att lägga tid på? Kanske är det viktigare att ge patienten rational för behandlingen eller göra en problemkonceptualisering som vi tidigare varit inne på?

Vad säger SBU?

Samtidigt är det såklart viktigt att vi inte missar något som kan vara avgörande för vårt val av behandling. I SBU-rapporten “Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom” från 2012 konstateras följande:

Det kliniska samtalet räcker inte för att diagnostisera depression och bipolära syndrom. Tillstånden upptäcks ofta inte. När bedömningen kompletteras med hjälpmedel i form av strukturerade eller semistrukturerade intervjuformulär och tillgång till journalhandlingar ökar den diagnostiska känsligheten (sensitivitet) och träffsäkerheten (specificitet).

Två intervjuformulär, som täcker en hel rad psykiatriska diagnoser, har vetenskapligt stöd för en tillräckligt hög känslighet och träffsäkerhet för depression och mani hos vuxna. Det är den semistrukturerade Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID-I) och den strukturerade Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

SBU förslag är alltså att använda MINI intervjuer för att screena för depression. Men som vi inledningsvis diskuterade så räcker våra resurser sällan till allt vi vill. Om vi lägger alltför mycket tid på bedömning så kanske inte tider samtidigt räcker till för att faktiskt börja behandla. Detta är också något SBU själva inser när de konstaterar att “det saknas studier som utvärderar kostnadseffektiviteten av att använda bedömningsformulär för förstämningssyndrom.”

Vår kliniska erfarenhet är att det inte är särskilt svårt att upptäcka depression hos de patienter som söker för depression. Svårigheten ligger i att hitta de patienter som ovetande lider av depression och söker vård för något annat! En lösning för att hitta dessa patienter skulle såklart vara att låta alla patienter genomgå en MINI-intervju. Men är det verkligen rimligt?

En mer kostnadseffektiv lösning kan då istället vara att hjälpa deprimerade patienter att själva upptäcka sina problem och söka vård. Här har vårdcentralen en viktig uppgift att sprida information via exempelvis föreläsningar och eventuellt tillhandahålla lättanvända instrument för självskattning till de personer som funderar över sitt mående.

Väg in eventuella biverkningar…

Ytterligare en faktor vi behöver väga in när vi gör våra bedömningar är om det finns några möjliga biverkningar av vår behandling. Vid insättning av SSRI eller behandling med KBT-metoder som exempelvis sömnrestriktion är det viktigare att bedömningen är säker jämfört med gånger vi enbart ger en patient några enkla råd kring sömnhygien.

4. Slutsats: Vad behöver vi ta reda på?

Så, utifrån dessa riktlinjer. Vad behöver vi egentligen veta när vi ska göra en första bedömning av en primärvårdspatient? Självklart kan detta variera från fall till fall men låt oss ändå försöka oss på att lista några grova riktlinjer som vi kan utgå ifrån.

Behandlaren behöver få veta …

  • om patientens nuvarande livssituation gör det möjligt för patienten att påbörja en behandling
  • om patientens problem går att behandla, dvs. vad problemen handlar om, hur länge patienten haft dem och om patienten tidigare gjort något för att bli av med dem
  • om patienten har andra problem som exempelvis ett pågående missbruk eller en svår depression som kan försvåra vår behandling
  • att patientens problem inte egentligen beror på somatiska orsaker så att vi inte ger fel sorts behandling

Patienten behöver få veta …

  • vilka olika behandlingsalternativ som är möjliga
  • vilka för- och nackdelar som finns med de olika alternativen som exempelvis grad av evidens, om behandlingen kräver att patienten utför svåra hemuppgifter eller om behandlingen har några möjliga biverkningar

Dessa listor kan naturligtvis göras ännu längre men i huvudsak är det dessa punkter vi behöver bocka av innan vi kan påbörja en eventuell behandling.