Forskning om psykologisk behandling

Vårt mål är alltså att ge våra patienter en evidensbaserad behandling med god kvalitet. Samtidigt vill vi göra behandlingen tidseffektiv så vi hinner hjälpa fler. Detta kan låta som ett motsatsförhållande men som vi kommer visa i detta kapitel kan det faktiskt vara precis tvärtom!

Forskning har visat att en kort behandling kan att ge samma resultat som en längre behandling för rätt patienter. Så genom att ge fler korta behandlingar hinner vi hjälpa fler, samtidigt som vi kan ”spara” tid att också behandla de patienter som behöver en längre behandling. Stegvis vård helt enkelt!

Men innan vi beskriver hur detta kan gå till behöver vi först backa några steg och fundera på vad det egentligen är vi håller på med…

Vad är det vi gör i psykologisk behandling?

Men andra ord, vilka är de verksamma mekanismerna i våra behandlingar? Utifrån ett strikt KBT perspektiv är det vi gör i terapi att vi försöker förstå och förändra beteenden. Väldigt förenklat kan detta ske på två sätt:

1. Förändring genom språket

Det vanligaste sätter att hjälpa våra patienter är genom språket. Vi kan antingen prata med patienten (face-to-face, via telefon eller över internet) eller också får patienten ta del av något slags självhjälpsmaterial (detta kan ske genom text, bilder, ljudfiler eller video ec). Oavsett vilket medium vi använder försöker vi med hjälp av språket få patienten att förstå sig själv och sina beteenden, samt skapa regler kring hur patienten bör bete sig i olika situationer. Målet med dessa regler är att patienten ska lära sig något av situationen och förhoppningsvis kunna förändra sina beteenden (och sitt mående).

Exempel på regler kan vara:

  • När jag känner mig deppig är det bättre att ringa din vän än att slå på tvn.
  • När jag får en panikattack på bussen ska jag inte gå av utan försöka stanna kvar.

2. Förändring genom direkta upplevelser

Ett annat sätt vi kan hjälpa våra patienter att förändra sina beteenden är att vi låter dem få uppleva saker tillsammans med oss. Det kan handla om olika övningar vi gör med våra patienter som exempelvis mindfulnessövningar, exponeringsövningar, andningsövningar eller avslappningsövningar. Genom att vi är med och gör övningarna med patienten så kan vi även direkt vara med och påverka vad patienten ska lära sig.

Hur vill patienter ha hjälp?

Det vi gör i en KBT behandling är alltså att arbeta med inlärning. Men inlärning behöver inte bara ske genom 45-minuters träffar en gång i veckan. Som en mängd forskning redan visat så kan den ske på många olika sätt, via internet, över telefon, via självhjälpsgrupper osv. Men hur vill då patienter då ta del av denna inlärning? Dvs. hur vill våra patienter ha hjälp? Låt oss undersöka detta närmare..

Patienter vill få snabb hjälp (och slutar komma när de fått det)

I en naturalistisk studie av Brown & Jones, (2005) med över 9000 patienter fann man att patienter med psykisk ohälsa ofta får en relativt snabb effekt av psykologisk behandling, även om varaktigheten och intensiteten kan variera mycket från fall till fall. En stor majoritet av patienterna hade slutat sin behandling efter den femte sessionen och det vanligaste antalet besök endast var ett. De flesta patienter fick alltså en väldigt kort behandling och det verkade som om patienters motivation att fortsätta en behandling minskade när de mådde bättre.

Detta är också något som stämmer väl överens med vår egna kliniska erfarenhet. På den mottagning där denna manual utvecklats har vi en genomsnittlig behandlingslängd på 5 sessioner och den främsta orsaken till avslut är att patienterna upplever sig ”färdiga” med sin behandling. Det kan både handla om att symtomen minskat, men också att de har lärt sig ”verktyg” som gör att de kan arbeta vidare på egen hand.

Avhopp är vanliga

I en studie av Olfson m.fl, (2009) fann man att mellan 30-40% av alla patienter avslutar sin behandling utan att först prata med sin behandlare . I en undersökning av Strosahl fann man även att behandlingsresultatet för dessa patienter var detsamma som resultatet för de patienter som hade en planerad avslutning.

Även detta stämmer överens med vår egna kliniska erfarenhet. Många patienter slutar bara att komma. Under en period genomförde vi en mindre studie där vi ringde upp samtliga patienter som hoppat av. En övervägande majoritet svarade att anledningen till att de avslutat sin behandling var att de inte längre önskade fortsatt hjälp för att de mådde bättre. Sen var det även en del som inte upplevde att behandlingen hjälpt dem tillräckligt mycket och hade avslutat av denna anledning.

Så utifrån dessa båda studier kan man alltså dra slutsatsen att patienter vill ha en kort och effektiv behandling, som de kan avsluta när de själva vill, antingen för att de mår bättre eller för att de inte längre tycker behandlingen hjälper dem.

Behandling ger mest effekt i början (för att tillslut nästan inte ge någon effekt alls)

I en studien av Howard, Kopta, Krause, & Orlinsky, (1986) undersökte man hur “snabbt” patienter svarar på psykologisk behandling Det man fann var att:

  • 15% får kliniska förbättringar innan första sessionen
  • 50% av den totala behandlingeffekten uppnås inom 8 sessioner
  • 75% av den totala behandlingseffekten uppnås på 26 sessioner

Nedanstående graf visar hur sambandet kan se ut:

Förbättring i terapi

Samband mellan antal sessioner och andel kliniskt förbättrade

Först går förändringstakten väldigt snabbt. På bara några sessioner blir en stor del av patienterna bättre. Därefter stannar förändringstakten av för att tillslut (kanske?) stanna av helt.

Hur påverkar då dessa resultat vårt sätt att behandla våra patienter?

Manualiserad behandling

Om vi tänker att vi vill ge alla patienter en KBT behandling efter en utprövad manual så kan det se ut ungefär såhär:

Förbättring i terapi efter genomförd behandlingsmanual

Alla patienter med en viss typ av diagnos erbjuds samma evidensbaserade behandling. Om vi exempelvis utgår från riktlinjerna från NICE så specificerar dessa 16–20 sessioner vid behandling av depression. I praktiken så ser det dock inte riktigt ut så på alla håll.

Ett hypotetiskt exempel

För att ändå kunna ge ett exempel så kan vi hitta på en fiktiv behandling på 12 sessioner. Med hjälp av Littlés lag kan vi räkna ut tidsåtgången för denna av behandling. Om vi antar att en behandlare genomför 1000 patientbesök per år (5 patienter om dagen, 200 dagar om året) så innebär detta att behandlaren hinner behandla ca 83 patienter per år. Behandlingsutfallet varierar naturligtvis beroende på problemområde och manual men om vi uppskattar att sambandet som visas i grafen ändå är ett ungefärligt mått på klinisk förbättring innebär detta att något mer än hälften av alla patienter upplever en klinisk signifikant förbättring.

Primärvårdsanpassad behandling

Låt oss nu istället tänka att vi väljer att bredda vår behandlingsreportuar till att även innefatta mer ”primärvårdsanpassade” behandlingar som exempelvis Fokuserad ACT och Fokuserad KBT. På detta sätt kan vi erbjuda behandlingar med en omfattning som bättre motsvarar den längd som våra patienter önskar. En ungefärlig behandlingsplan kan se ut som denna graf:

Om vi låtsas att en behandlar fortfarande genomför 1000 samtal per år och lyckas följa denna behandlingsplan så innebär det att behandlaren kan varje år hinner träffa ca 215 patienter varav hälften uppnår en klinisk signifikant förbättring.

Om vi dessutom ”primärvårdsanpassar” sessionslängden till 25-minuter där det är möjligt så hinner vi träffa ännu fler patienter utan att öka den totala ”patienttiden”. Om vi låtsas att vi på detta sätt kan gå från fem till sju besök om dagen så hinner vi träffa ca 300 patienter per år varav 150 uppnår en klinisk signifikant förbättring!

Ska vi ge mycket hjälp till några eller lite hjälp till alla?

Tyvärr räcker inte våra resurser till att hjälpa alla. (Hittills har de inte gjort det iallafall.) Är det då bättre att ge några få patienter en längre evidensbaserad behandling utifrån beforskade manualer till att ge alla patienter kortare behandlingar utifrån evidensbaserade metoder?

Utifrån de resonemang vi hittills fört så är frågan inte så enkel. Eftersom många patienter behöver väldigt lite vård för att må bättre kommer vi att överbehandla många patienter om vi enbart arbeta enligt evidensbaserade behandlingsprotokoll. Detta kommer att minska tillgängligheten på psykologisk behandling så att vi kan hjälpa färre.

Genom att istället anpassa behandlingarna till våra patienter kan vi både erbjuda behandlingar som bättre passar patienternas egna önskemål och även hinna vi hjälpa många fler! På detta sätt kan vi även få kvar resurser som vi kan använda till att faktiskt ge de patienter som behöver det en längre behandling!

Så det handlar inte om att välja det ena eller det andra. Utmaningen är istället att kunna anpassa våra behandlingars mål och ramar så att vi ger rätt behandling till rätt patient.