Vad innebär primärvårdens generalistuppdrag?

I primärvården möter vi patienter med många olika vårdbehov, ofta innan det är tydligt vad problemen beror på eller vilken hjälp som behövs. Generalistuppdraget handlar om att kunna börja i den osäkerheten, behandla vanligt förekommande vårdbehov, följa utvecklingen och koppla in annan kompetens när det behövs.

Att vara generalist betyder alltså inte att kunna allt om alla tillstånd. Det betyder att kunna arbeta med bredd, osäkerhet och problem som hänger ihop.

Inga patienter är fel

En specialistmottagning är ofta organiserad kring ett visst problem, en diagnos, en patientgrupp eller en särskild behandling. Om patientens vårdbehov ligger utanför detta område kan patienten ha hamnat på fel mottagning.

Primärvården fungerar annorlunda. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ges primärvård utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Patienten behöver därför inte veta vad besvären beror på, vilken diagnos det handlar om eller vilken yrkesgrupp som kan hjälpa.

Det är därför jag brukar säga att inga patienter är fel hos oss. Det betyder inte att alla vårdbehov ska behandlas i primärvården. Det betyder att patienten inte själv måste ha räknat ut vart hen ska vända sig.

Vår uppgift är att kunna börja. Vi tar emot patienten, gör en första bedömning och påbörjar den vård som ryms inom vårt uppdrag. När patienten behöver andra resurser eller en särskild kompetens hjälper vi patienten vidare.

Patienten behöver alltså inte ha kommit rätt från början. Vår uppgift är att hjälpa patienten att komma rätt.

Att arbeta innan hela bilden är tydlig

En patient som söker för hjärtklappning och trötthet kanske har en kroppslig sjukdom. Besvären kan också hänga samman med stress, sömnsvårigheter, läkemedel eller en pressad livssituation. Ofta behöver vi hålla flera möjliga förklaringar öppna samtidigt.

Detta är en vanlig situation i primärvården. Vi kan inte alltid vänta på en säker diagnos innan vi börjar hjälpa. Vi behöver förstå tillräckligt mycket för att kunna ta nästa steg. Samtidigt behöver vi vara beredda att tänka om när vi får veta mer.

När jag är osäker brukar jag ställa tre frågor:

Vad är mest troligt?
Vad får jag inte missa?
Vad behöver hända härnäst?

Den första frågan hjälper mig att börja i det vanliga och sannolika. Den andra påminner mig om sådant som kan vara allvarligt eller kräva en annan bedömning. Den tredje hjälper mig att välja vad vi ska göra nu.

Det kan handla om att undersöka patienten, ta reda på mer, samråda med en kollega eller pröva en insats. Ibland behövs en medicinsk eller psykologisk behandling. I andra fall är det rimligt att följa förloppet innan vi bestämmer hur vi ska gå vidare.

Om vi avvaktar behöver det finnas en plan. Patienten kan behöva veta vad hen ska vara uppmärksam på, när det är dags att söka igen och vem som ansvarar för uppföljningen.

Hur patientens situation utvecklas kan ge oss ny information. Ibland blir bilden tydligare genom en undersökning eller provtagning. Andra gånger lär vi oss mer genom att följa förloppet, pröva en insats och se vad som händer.

Generalistens uppgift är därför inte alltid att veta säkert från början. Den är att kunna gå vidare på ett säkert och genomtänkt sätt även när hela bilden ännu inte är tydlig.

Att förstå helheten utan att lösa allt

När jag träffar en patient försöker jag att inte låsa mig vid ett enskilt symtom eller en viss diagnos. Kroppsliga symtom kan påverka det psykiska måendet. Oro och nedstämdhet kan påverka sömn, aktivitet och smärta. Arbete, relationer och ekonomiska bekymmer kan bidra till att problem uppstår eller fortsätter.

Diagnoser kan ge oss viktig kunskap om vanliga symtom, förlopp och behandlingar. Men diagnosen berättar inte hela historien. Den säger inte alltid vad patienten vill få förändrat, vilken del av livet som har påverkats eller vilken hjälp patienten har möjlighet att använda. Två patienter med samma diagnos kan därför behöva olika hjälp.

Att förstå helheten betyder inte att vi ska försöka lösa allt. Det är sällan möjligt och inte alltid nödvändigt. Jag brukar tänka att vi behöver vara breda när vi försöker förstå patientens situation, men mer selektiva när vi bestämmer vad vi ska göra.

Ibland är en psykologisk behandling det viktigaste att börja med. Ibland behöver patienten först en medicinsk bedömning, hjälp att återfå fungerande vardagsrutiner eller stöd från en annan profession.

Helhetsbilden hjälper oss att välja vad vi ska börja med, inte att göra allt samtidigt.

Vi ska också behandla och följa upp

Generalistuppdraget handlar inte bara om att göra en första bedömning och avgöra vart patienten ska skickas. Enligt primärvårdens grunduppdrag ska vi också kunna behandla, förebygga, rehabilitera, samordna och följa upp vanligt förekommande vårdbehov.

För många patienter ges hela eller större delen av vården i primärvården. Insatserna kan se olika ut och pågå under olika lång tid beroende på vad patienten behöver.

Generalisten ska alltså inte bara öppna rätt dörr. För många patienter är primärvården den plats där bedömningen, behandlingen och uppföljningen sker.

Uppföljningen hjälper oss att se om vården gör skillnad. Den hjälper oss också att pröva om vår första förståelse verkar stämma. Om patientens situation inte förbättras behöver vi försöka förstå varför. Insatsen kanske inte gick att genomföra, var otillräcklig eller riktades mot fel problem. Det kan också ha kommit fram något som förändrar vår bedömning.

Vi behöver därför återkommande fråga oss:

Hjälper det vi gör? Ska vi fortsätta, förändra eller avsluta? Behöver någon annan kopplas in?

Att vara generalist betyder inte att göra allt själv. En del av generalistkompetensen är att märka när vår egen kompetens eller vårdcentralens resurser inte räcker. Att samråda med en kollega, koppla in en annan profession eller hjälpa patienten vidare till en annan vårdnivå är inte ett misslyckande. Det är en del av uppdraget.

Vad betyder detta för det psykosociala arbetet?

För det psykosociala teamet betyder generalistuppdraget att vi inte bara kan skapa färdiga behandlingar och sedan leta efter patienter som passar i dem. Vi behöver kunna möta patienten innan problemet är färdigsorterat och ta reda på vilken hjälp som behövs.

Psykologisk behandling är en viktig del av arbetet, men inte den enda. Vi behöver också kunna bedöma, ge råd, följa utvecklingen, samråda med andra och bidra till att olika insatser hänger ihop.

Den viktiga frågan blir därför inte bara Vilken behandling passar det här tillståndet? Vi behöver också fråga: Vad behöver den här patienten just nu, och hur kan vi hjälpa?

Det betyder att vi behöver kunna börja innan allt är känt, följa vad som händer och ändra planen när vi lär oss mer.

Sammanfattning

Generalistuppdraget innebär att möta en stor bredd av patienter och vårdbehov.
Patienten behöver inte ha sorterat sitt problem innan kontakten med primärvården.
Generalisten behöver kunna arbeta även när hela bilden ännu inte är tydlig.
Primärvården ska bedöma, behandla och följa upp vanligt förekommande vårdbehov.
En del av generalistkompetensen är att veta när annan kompetens eller en annan vårdnivå behövs.