Personcentrerad vård

Personcentrerad vård börjar med patientens berättelse. Vi försöker förstå vad personen vill ha hjälp med, vad som har blivit svårt i livet och vad patienten hoppas ska förändras. Därefter väger vi samman patientens kunskap om sitt liv med vår kliniska kunskap och bästa tillgängliga forskningskunskap.

Betydelsen av detta lärde jag mig tidigt i mitt arbete som psykolog.

Vad ville patienten egentligen ha hjälp med?

Under mitt första år som PTP-psykolog träffade jag en patient som sökte hjälp därför att det var stressigt på arbetet. Några detaljer i berättelsen är ändrade för att patienten inte ska kunna kännas igen.

Jag gjorde en noggrann bedömning med MINI. Patienten uppfyllde kriterierna för flera diagnoser, bland annat social ångest.

Jag minns att jag nästan blev lite glad. Jag hade precis läst en ny behandlingsmanual för social ångest. Äntligen fick jag möjlighet att använda den i praktiken. Dessutom tänkte jag att problemen på arbetet förmodligen skulle minska om vi behandlade den sociala ångesten. Jag föreslog därför att vi skulle arbeta med den.

Patienten protesterade inte. Vi genomförde behandlingen från början till slut. Jag mätte symtomen före och efter behandlingen och gjorde ett fint stapeldiagram på datorn. Resultatet såg riktigt bra ut. Den sociala ångesten hade minskat tydligt.

Jag gick till min PTP-handledare ganska nöjd. Jag hade gjort en strukturerad bedömning, valt en behandling med forskningsstöd och mätt utfallet. Dessutom hade behandlingen fungerat.

Min handledare tittade länge på diagrammet utan att säga något. Sedan frågade hon lugnt:

– Mattias, vad var det egentligen patienten ville ha hjälp med?

Frågan träffade mig i magen. Vi gick tillbaka till journalen. Där stod det tydligt. Patienten hade inte sökt därför att personen ville behandla sin sociala ångest. Patienten hade sökt därför att en konflikt på arbetet skapade stress och ångest.

Det betyder inte att behandlingen var fel eller betydelselös. Den sociala ångesten minskade och det kan mycket väl ha hjälpt patienten. Problemet var att jag inte hade undersökt tillräckligt noggrant hur behandlingen hängde ihop med det patienten hade sökt hjälp för.

Jag hade följt symtomen på social ångest. Däremot hade jag inte följt om konflikten på arbetet hade blivit lättare att hantera eller om den stress som förde patienten till vårdcentralen hade minskat.

Jag hade behandlat rätt diagnos, men kanske fel problem.

Den handledningen förändrade mitt sätt att tänka. Sedan dess är en av de första frågorna jag brukar ställa vid ett nybesök:

– Vad vill du ha hjälp med?

Frågan är enkel, men den hjälper oss att börja på rätt plats. Svaret säger något om vad patienten hoppas ska bli annorlunda och vad vården behöver bidra till.

Samtidigt är frågan bara en början. Patientens önskemål behöver utforskas, förstås och vägas samman med en klinisk bedömning.

Personcentrering är en del av evidensbaserad praktik

Personcentrerad vård ställs ibland mot evidensbaserad vård. Som om vi antingen utgår från patientens berättelse eller från forskningen. Jag tror att det är en olycklig motsättning.

Evidensbaserad praktik innebär att vi väger samman:

• bästa tillgängliga forskningskunskap
• klinisk kunskap och professionellt omdöme
• patientens situation, erfarenheter, behov och önskemål

Forskningen kan hjälpa oss att förstå vilka insatser som brukar hjälpa, vilka risker som finns och hur säkra vi kan vara på resultaten. Den kunskapen är bredare än frågan om en viss behandlingsmanual har stöd i randomiserade studier.

Forskningen avgör däremot inte ensam vilken insats som passar en viss patient. En behandling kan ha god effekt i genomsnitt utan att vara rätt hjälp för varje person som uppfyller kriterierna för en diagnos. Sedan behöver vi bedöma hur väl kunskapen passar patienten framför oss.

Personcentrering är därför inte något som läggs till efter att behandlingen har valts. Den är en del av den evidensbaserade praktiken.

Diagnosen berättar inte hela historien

En diagnos beskriver ett mönster av symtom. Den kan hjälpa oss att förstå vilka problem patienten kan ha och vilka behandlingar som brukar hjälpa. Men den berättar inte vad just den här patienten vill få förändrat.

Två patienter kan ha samma diagnos men behöva olika hjälp. Den ena kanske framför allt vill kunna gå tillbaka till arbetet. Den andra vill kunna sova, träffa sina vänner eller klara av att åka buss igen.

Samma mål kan också kräva olika insatser. Att återgå till arbetet kan för en patient handla om behandling av ångest. För en annan kan det handla om återhämtning, rehabilitering, förändringar på arbetsplatsen eller hjälp med flera problem som påverkar varandra.

Diagnosen är alltså en viktig del av förståelsen, men den avgör inte ensam vad vi ska göra. En etablerad psykologisk behandling kan vara precis rätt hjälp. Skillnaden ligger i hur vi kommer fram till att den passar och vad vi följer för att avgöra om den hjälper.

Patienten väljer inte ensam

Personcentrerad vård beskrivs ibland som att patienten ska få välja behandling. Jag tycker att det blir för enkelt.

Tänk dig att en patient söker för psykisk ohälsa och får välja mellan fem olika självhjälpsböcker. Patienten har fått välja, men vi har fortfarande inte tagit reda på vad personen behöver hjälp med. Kanske är det sömnproblemen som begränsar livet mest. Kanske är det långvarig smärta, ensamhet efter en separation eller en konflikt på arbetet.

Personcentrering börjar därför före valet av behandling. Först behöver vi försöka förstå problemet, vad som har blivit svårt och vilken förändring patienten hoppas på. Därefter kan vi prata om vilken hjälp som verkar rimlig.

Det betyder inte att vi ska göra precis det patienten först frågar efter. En patient kan exempelvis önska en sjukskrivning, en utredning eller en viss behandling. Vi behöver försöka förstå vilket behov som ligger bakom önskemålet och göra en professionell bedömning av vad som kan hjälpa.

Patienten bidrar med kunskap om sitt liv, sina mål, sina tidigare erfarenheter och sina förutsättningar. Jag bidrar med klinisk kunskap, kunskap om möjliga insatser och ansvar för att vården är säker och motiverad. Tillsammans försöker vi skapa en plan som båda förstår och kan stå bakom.

Ibland kan vi inte erbjuda det patienten önskar. Då behöver jag förklara min bedömning och försöka förstå vilket behov som ligger bakom önskemålet. Kanske finns det något annat sätt att hjälpa.

Från berättelse till ett nästa steg

Personcentrerad vård är inget särskilt behandlingsprogram. Det är ett sätt att arbeta genom hela vårdkontakten.

Jag brukar tänka att några frågor hjälper oss att röra oss från patientens berättelse till ett gemensamt nästa steg:

• Vad tänker patienten om problemen, vad önskar hen ska förändras och vad oroar hen sig för?
• Hur kan vi förstå problemen utifrån patientens berättelse, bästa tillgängliga forskning och vår kliniska kunskap?
• Vad har patienten redan försökt, och vad har hjälpt eller inte hjälpt?
• Vad skulle vara ett rimligt nästa steg att pröva tillsammans?
• Hur ska vi följa upp om nästa steg hjälper med det patienten sökte för?

Frågorna är inte ett formulär som alltid behöver följas i en viss ordning. Jag ser dem mer som ett sätt att tänka tillsammans. Vi försöker först förstå patientens perspektiv. Sedan lägger vi till vår kunskap, lär oss av det patienten redan har prövat och kommer överens om vad vi ska göra härnäst.

Ibland blir nästa steg en etablerad psykologisk behandling. Ibland handlar det om några rådgivande samtal, en avgränsad insats eller en förändring i vardagen att pröva. Patienten kan också behöva en medicinsk bedömning, hjälp av en annan profession eller stöd från en verksamhet utanför hälso- och sjukvården.

Det viktiga är att patienten och behandlaren förstår varför just detta nästa steg verkar rimligt. Det behöver också vara möjligt för patienten att genomföra och gå att följa upp.

Planen behöver följas upp

En gemensam plan är inte färdig en gång för alla. En insats kan verka rimlig vid nybesöket men senare visa sig vara svår att genomföra eller inte hjälpa med det patienten sökte för.

Vi behöver därför följa både symtomen och den förändring patienten ville uppnå. Om en patient sökte för att kunna återgå till arbetet räcker det inte alltid att veta om poängen på en depressionsskala har minskat. Vi behöver också undersöka om vardagen och arbetsförmågan har förändrats och även om insatsen gett några negativa effekter.

Uppföljningen hjälper oss att se om vår första förståelse verkar stämma och om planen fortfarande passar. Vi kan behöva fortsätta, förändra eller avsluta insatsen. Ibland behöver vi göra en ny bedömning eller koppla in någon annan.

I mitt patientfall följde jag noggrant förändringen i social ångest. Däremot hade jag inte gjort det lika tydligt hur vi skulle följa det problem som patienten från början ville ha hjälp med. Det var kanske den viktigaste lärdomen från handledningen.

Rätt hjälp vid rätt tidpunkt

Personcentrerad vård betyder inte att patienten alltid ska få den behandling som önskas eller så mycket vård som personen vill ha. Hjälpen behöver vara kliniskt motiverad, möjlig att genomföra och förenlig med primärvårdens uppdrag.

Det personcentrerade perspektivet behöver därför hållas ihop med primärvårdens populationsansvar. Vi ska försöka ge den enskilda patienten rätt hjälp och samtidigt använda våra resurser så att andra patienter också kan få vård.

Jag brukar tänka att vi inte bara söker efter rätt behandling för problemet. Vi försöker hitta rätt hjälp för den här patienten vid den här tidpunkten.

Personcentrerad vård handlar inte om att hitta rätt patient till behandlingen. Den handlar om att tillsammans hitta rätt hjälp för just den här patienten, just nu.

Källor och vidare läsning

• Patientlag (2014:821). Se särskilt 5 kap. 1 § om att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten.
• SBU metodbok. Beskriver evidensbaserad praktik som en sammanvägning av bästa tillgängliga kunskap, professionell sakkunskap och den enskildes situation, erfarenheter och önskemål.
• GPCC: Om personcentrerad vård. Göteborgs universitets centrum för personcentrerad vård beskriver bland annat patientberättelsen, partnerskapet och dokumentationen.
• Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform. Förtydligar bland annat att vård i samråd med patienten inte innebär att patienten ensam bestämmer vilka insatser som ska genomföras.