Behandlingsmål

I denna video presenterar Russ Harris en liknelse hämtad från ACT för att visa hur människor kan förhålla sig till sina tankar. Metaforen placerar betraktaren framför ett rullband på en sushirestaurang, där sinnet liknas vid en kock som oavbrutet producerar olika rätter. Dessa rätter representerar de tankar, minnen och idéer som ständigt uppstår.

Videon beskriver hur de tankar som passerar kan kategoriseras som antingen positiva, negativa eller neutrala. Harris förklarar att det mänskliga beteendet ofta innebär att vi försöker hålla kvar vid behagliga tankar eller aktivt undvika de som är obehagliga. Som ett alternativ till detta visar videon hur man kan inta en observerande position. Genom att betrakta tankarna med en attityd av öppenhet och nyfikenhet kan individen låta dem komma, stanna och passera vidare i sin egen takt, utan att känna sig tvungen att agera på dem.

Syftet med modellen är att förklara principen för kognitiv defusion. Det handlar om att lära sig se tankar som mentala händelser snarare än sanningar som kräver omedelbar uppmärksamhet eller handling. Videon fungerar som ett pedagogiskt verktyg för att förtydliga hur man genom ökad medvetenhet kan skapa distans till sina egna tankeprocesser.

MMSE-SR

MMSE-SR används för att ge en översiktlig bild av en persons kognitiva funktioner. Testet ingår ofta i demensutredningar, minnesmottagningar och vid uppföljning av kognitiv utveckling över tid.

MMSE-SR mäter flera områden av kognitiv funktion:

Orientering
Inlärning och minne
Uppmärksamhet och koncentration
Språk
Visuokonstruktiv förmåga

Testet ger en totalpoäng på maximalt 30 poäng.

Syfte med MMSE-SR

MMSE-SR används för att ge en översiktlig bild av en persons kognitiva funktioner. Testet ingår ofta i demensutredningar, minnesmottagningar och vid uppföljning av kognitiv utveckling över tid.

Omfattning och poängsystem

MMSE-SR ger maximalt 30 poäng. Resultatet påverkas av ålder, utbildningsnivå, språklig bakgrund och testmiljö. Poängen ska därför ses som vägledande och alltid värderas tillsammans med övrig klinisk information.

Grov riktlinje för tolkning av totalpoäng

27–30 poäng: normal nivå eller mycket lätt nedsättning
23–26 poäng: lätt kognitiv svikt
20–22 poäng: möjlig tidig demens eller tydlig lätt påverkan
10–19 poäng: måttlig kognitiv svikt
0–9 poäng: svår kognitiv svikt

Genomgång av delmoment och deras betydelse

Nedan följer en sammanfattning av vad varje delmoment kan indikera.

Orientering

Frågor om tid och plats. Låga poäng kan tyda på minnessvikt, uppmärksamhetspåverkan eller generell sjukdomsbild. Tidsorientering påverkas ofta tidigt vid demenssjukdom.

Inlärning och återgivning

Testet avser förmågan att lära in tre ord och minnas dem efter en kort stund. Brister här är vanliga vid tidiga minnessjukdomar, särskilt Alzheimers sjukdom.

Uppmärksamhet och koncentration

Uppgifter som räkning baklänges eller att bokstavera ett ord baklänges. Svårigheter kan bero på stress, oro, depression eller påverkan på frontal funktion.

Språk

Innefattar namngivning, repetition och skriftlig uppgift. Avvikelser kan tyda på språklig påverkan eller afasi och ses vid flera demenssjukdomar.

Visuokonstruktiv förmåga

Kopieringsuppgift där personen ska rita överlappande figurer. Problem här kan tyda på visuospatial svikt eller nedsatt konstruktionell förmåga.

Uppföljning över tid

MMSE-SR är användbart för att följa förändringar.

Stabil poäng talar för oförändrad funktion
Långsam nedgång kan tyda på progredierande sjukdom
Snabba förändringar kräver utredning eftersom de kan bero på delirium, läkemedel eller somatiska sjukdomar

Begränsningar

Testet fångar inte alltid tidiga förändringar vid mild kognitiv svikt
Resultatet påverkas av utbildningsnivå och språkliga faktorer
Högt resultat utesluter inte kognitiv problematik
Lågt resultat behöver inte innebära demens utan kan bero på många olika faktorer

Rekommendation för användning

Resultatet ska aldrig tolkas isolerat. En fullständig bedömning kräver klinisk intervju, anamnes, närståendeinformation och ibland kompletterande testning som MoCA eller andra neuropsykologiska instrument.

Manualen kan användas som stöd vid framtida tolkning av MMSE-SR och vid planering av vidare utredning eller uppföljning.

Generalistmottagningar och specialistmottagningar löser olika problem

Många som börjar arbeta i primärvården har specialistvården som sin främsta referens för hur vård ska bedrivas. Därför är det lätt att tänka att vårdcentralen borde fungera på ungefär samma sätt, fast med mindre resurser eller patienter med mindre svåra problem. Men vårdcentralen är inte en specialistmottagning i mindre skala. Generalistmottagningar och specialistmottagningar försöker lösa olika problem och behöver därför också arbeta på olika sätt.

Jag tror att det är där många missförstånd börjar. Specialistmottagningar är ofta organiserade kring en viss diagnos, ett organsystem, en patientgrupp eller en särskild typ av behandling. Vårdcentralen är i stället en generalistmottagning som möter människor med många olika vårdbehov, ofta innan det är tydligt vad problemen beror på eller vilken hjälp som behövs. Det är också så primärvården beskrivs i hälso- och sjukvårdslagen, där den definieras som öppen vård utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper.

Det betyder inte att den ena vårdformen är bättre än den andra eller bryr sig mer om den enskilda patienten. De har helt enkelt olika uppdrag.

Två olika problem

Jag tycker att cancer är ett bra exempel. När en patient har fått en cancerdiagnos vill vi att personen ska få den bästa tillgängliga behandlingen. Vi vill att behandlingen ska bygga på forskning och ge patienten bästa möjliga chans till ett gott resultat. Det vore förstås orimligt att medvetet ge patienten halva behandlingen om vi vet att hela behandlingen ger bättre resultat.

Specialistmottagningen är organiserad för detta. Där finns den kompetens, utrustning och organisation som krävs för att behandla den identifierade sjukdomen så bra som möjligt.

Men innan cancern kan behandlas måste den upptäckas. Då ser problemet annorlunda ut. I primärvården möter vi människor som söker för hosta, trötthet, viktnedgång, magbesvär eller ryggsmärta. De allra flesta har inte cancer, men några få har det.

Generalistmottagningens uppgift blir därför att identifiera vilka patienter som behöver utredas vidare och samtidigt möta vårdbehoven hos alla andra som söker hjälp. Det kräver ett arbetssätt som klarar både bredd och osäkerhet. Vi behöver uppmärksamma det ovanliga och allvarliga utan att utreda eller behandla alla som om de redan hade en allvarlig sjukdom.

Man skulle kunna uttrycka det så här:

Lika dumt som det vore att ge patienter en halv strålbehandling på en specialistmottagning, lika dumt vore det att organisera en generalistmottagning så att vi bara upptäcker vartannat cancerfall i tid.

Jämförelsen förenklar förstås verkligheten. Primärvården gör mycket mer än att upptäcka sjukdom, och specialistvården behöver också prioritera och arbeta personcentrerat. Men exemplet hjälper oss att se att verksamheterna ofta ställs inför olika grundproblem.

Specialistmottagningen behöver använda sina resurser för att ge varje patient rätt behandling. Generalistmottagningen behöver använda sina resurser så att vården är tillgänglig för hela befolkningen och så att patienterna kan få rätt hjälp i rätt tid. Båda verksamheterna behöver arbeta evidensbaserat. Men eftersom uppdragen skiljer sig åt behöver vi också använda kunskapen på olika sätt.

Samma princip gäller psykisk ohälsa

Samma princip gäller när vi arbetar med psykisk ohälsa. På en specialistmottagning möter vi ofta en mer avgränsad patientgrupp. Problemet kan vara identifierat och verksamheten kan vara organiserad för att bedöma eller behandla ett visst tillstånd. Det betyder inte att patienternas situation är enkel. Även i specialistvården finns samsjuklighet, diagnostisk osäkerhet och behov som förändras över tid.

På en vårdcentral är utgångspunkten ofta en annan. Patienten söker kanske för stress. När vi börjar undersöka situationen visar det sig att personen också har långvarig smärta, sömnsvårigheter, ekonomiska bekymmer och en konflikt på arbetet. Kanske finns det dessutom en begynnande depression.

Vad är egentligen huvudproblemet? Det är sällan självklart. Problemen påverkar varandra och låter sig inte alltid delas upp i tydliga diagnoser som kan behandlas en i taget. Vi behöver därför skapa en första förståelse av helheten och tillsammans med patienten avgöra vad som är viktigast att börja med.

Det innebär inte att primärvården bara ska bedöma och hjälpa patienten vidare. För många patienter ges hela behandlingen i primärvården. Hjälpen kan vara rådgivning, en psykologisk behandling, medicinsk bedömning, rehabilitering, samordning eller uppföljning över tid. I andra fall behöver patienten komma vidare till specialistvården.

Den viktiga frågan blir därför inte bara Vilken behandling passar det här tillståndet? Den blir också Vad behöver den här patienten just nu, och hur kan vi hjälpa?

Båda frågorna behövs i all vård. Skillnaden är inte att specialistvården behandlar diagnoser medan primärvården ser människor. Skillnaden är var arbetet börjar. Specialistmottagningen är ofta organiserad kring ett mer avgränsat vårdbehov, medan generalistmottagningen behöver börja med större bredd och mer osäkerhet.

Uppdraget avgör hur vi arbetar

När vi diskuterar evidens, riktlinjer och behandlingsmetoder fastnar vi lätt i frågan om vilken metod som är bäst. Jag tror att vi behöver börja någon annanstans och först fråga oss: Vilket problem försöker verksamheten egentligen lösa?

Först när vi har svarat på den frågan kan vi avgöra hur verksamheten bör organiseras, vilka arbetssätt som är rimliga och hur resurserna behöver användas. Specialistmottagningen behöver arbetssätt som passar ett avgränsat vårdområde. Generalistmottagningen behöver arbetssätt som klarar större bredd, osäkerhet och varierande vårdbehov.

Det är därför vårdcentralen inte är en specialistmottagning i mindre skala. Den är en generalistmottagning. När verksamheterna försöker lösa olika problem behöver de också utveckla arbetssätt som passar deras olika uppdrag.

Primärvårdens grunduppdrag i sex delar

Primärvården möter en stor del av befolkningen och tar hand om vanligt förekommande fysiska och psykiska vårdbehov. I hälso- och sjukvårdslagen sammanfattas primärvårdens grunduppdrag i sex delar. Här tänkte jag gå igenom vad de innebär och ge några exempel på hur de kan märkas i det praktiska arbetet.

En gemensam nationell grund

Primärvårdens grunduppdrag beskrivs i 13 a kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen. Där sammanfattas sex delar som regioner och kommuner särskilt ska ansvara för inom primärvården.

De sex delarna ger en gemensam nationell grund för primärvårdens uppdrag. De är inte en fullständig beskrivning av allt som ingår i primärvårdens arbete. Uppdraget påverkas också av andra bestämmelser och av hur primärvården organiseras lokalt och regionalt.

Grunduppdragets sex delar

1. Möta vanligt förekommande vårdbehov

Primärvården ska tillgodose vanligt förekommande fysiska och psykiska vårdbehov.

Det kan handla om akuta besvär som infektioner och mindre skador, men också om långvariga sjukdomar som diabetes och högt blodtryck. Vi möter också patienter med exempelvis sömnsvårigheter, oro, depression, långvarig smärta och stressrelaterade besvär.

Patienten behöver inte veta vilken diagnos hen har eller vilken vårdnivå som är rätt innan hen söker vård. Primärvården behöver kunna göra en första bedömning och ta ställning till vad som behöver hända härnäst. Att kunna börja innan hela bilden är tydlig är en viktig del av primärvårdens generalistuppdrag.

En patient kan behöva information eller råd. En annan kan behöva behandling, omvårdnad, rehabilitering eller uppföljning. När vårdbehovet kräver särskilda resurser eller någon annan särskild kompetens behöver patienten få hjälp vidare.

2. Se till att vården är lätt tillgänglig

Primärvården ska vara lätt att nå. Patienten ska kunna komma i kontakt med vården, få en första bedömning och få hjälp vidare.

I praktiken räcker det inte alltid att vården går att nå. Informationen behöver också gå att förstå och den insats som erbjuds behöver vara möjlig för patienten att använda.

En behandling kan vara väl vald, men ändå svår att genomföra om besökstiderna inte fungerar, informationen är otydlig eller upplägget inte tar hänsyn till patientens funktionsförmåga och livssituation. Tillgängligheten påverkas därför både av hur verksamheten organiseras och av hur hjälpen utformas för den enskilda patienten.

Kravet på tillgänglighet hänger också ihop med primärvårdens ansvar för hela befolkningens tillgång till vård. Verksamheten behöver vara tillgänglig både för de patienter som får vård idag och för dem som kommer att söka senare.

3. Arbeta förebyggande

Primärvården ska erbjuda förebyggande insatser utifrån både befolkningens behov och den enskilda patientens behov och förutsättningar.

Det kan handla om vaccinationer, stöd kring levnadsvanor eller att tidigt uppmärksamma tecken på försämrad hälsa. Förebyggande arbete kan riktas till grupper i befolkningen, men också vara en del av vården för en enskild patient.

I det psykosociala arbetet kan det exempelvis innebära att uppmärksamma en utveckling där stress, sömnproblem och minskad aktivitet börjar påverka patientens funktion. En tidig insats kan då minska risken för att problemen blir mer omfattande.

4. Erbjuda rehabiliterande insatser

Primärvården ska erbjuda rehabilitering utifrån patientens individuella behov och förutsättningar.

Rehabilitering handlar om att hjälpa patienten att återfå eller bevara sin förmåga att fungera efter sjukdom, skada eller en längre period av ohälsa. Målet behöver därför inte alltid vara att alla symtom ska försvinna.

För en patient kan det viktigaste vara att kunna återgå till arbetet. För en annan kan det handla om att orka sköta vardagen, återuppta fysisk aktivitet eller börja göra sådant som ger livet mening.

Vilken rehabilitering som behövs beror på vad patienten har fått svårare att göra och vilken förändring som skulle göra störst skillnad i vardagen. Det är en del av att arbeta med personcentrerad vård.

5. Samordna vården när det behövs

Patienter med flera samtidiga behov kan få hjälp från olika professioner och verksamheter. Då behöver insatserna ibland hållas ihop för att vården ska bli begriplig och fungera som en helhet.

Primärvården ska samordna patientens insatser när det är mest ändamålsenligt att samordningen sker där. Det kan innebära att olika professioner på vårdcentralen planerar vården tillsammans. Det kan också handla om samverkan med specialistvården, kommunala verksamheter eller andra aktörer.

Det betyder inte att primärvården alltid ansvarar för all samordning. Men vi behöver uppmärksamma när patientens insatser inte hänger ihop och bidra till en tydligare plan när det ligger inom vårt uppdrag.

6. Möjliggöra medverkan i forskning

Primärvården ska möjliggöra medverkan vid genomförande av forskning. Det innebär att verksamheten behöver skapa förutsättningar för forskning i primärvården.

Det kan exempelvis handla om att verksamheter deltar i forskningsstudier eller ger patienter möjlighet att få information om studier som pågår i primärvården. Att själv delta som forskningsperson är frivilligt.

Primärvårdens patienter har ofta flera samtidiga problem och passar inte alltid in i en tydligt avgränsad diagnos eller behandling. Därför behövs forskning som utgår från de patienter och arbetsvillkor som finns här.

Källa

Hälso- och sjukvårdslag (2017:30). Se särskilt 2 kap. 6 § och 13 a kap. 1 §.

Forskning om behandling

Forskning om psykologisk behandling

Vårt mål är alltså att ge våra patienter en evidensbaserad behandling med god kvalitet. Samtidigt vill vi göra behandlingen tidseffektiv så vi hinner hjälpa fler. Detta kan låta som ett motsatsförhållande men som vi kommer visa i detta kapitel kan det faktiskt vara precis tvärtom!

Forskning har visat att en kort behandling kan att ge samma resultat som en längre behandling för rätt patienter. Så genom att ge fler korta behandlingar hinner vi hjälpa fler, samtidigt som vi kan ”spara” tid att också behandla de patienter som behöver en längre behandling. Stegvis vård helt enkelt!

Hur vill patienter ha hjälp?

Det vi gör i en KBT behandling är alltså att arbeta med inlärning. Men inlärning behöver inte bara ske genom 45-minuters träffar en gång i veckan. Som en mängd forskning redan visat så kan den ske på många olika sätt, via internet, över telefon, via självhjälpsgrupper osv. Men hur vill då patienter då ta del av denna inlärning? Dvs. hur vill våra patienter ha hjälp? Låt oss undersöka detta närmare..

Patienter vill få snabb hjälp (och slutar komma när de fått det)

I en naturalistisk studie av Brown & Jones, (2005) med över 9000 patienter fann man att patienter med psykisk ohälsa ofta får en relativt snabb effekt av psykologisk behandling, även om varaktigheten och intensiteten kan variera mycket från fall till fall. En stor majoritet av patienterna hade slutat sin behandling efter den femte sessionen och det vanligaste antalet besök endast var ett. De flesta patienter fick alltså en väldigt kort behandling och det verkade som om patienters motivation att fortsätta en behandling minskade när de mådde bättre.

Detta är också något som stämmer väl överens med vår egna kliniska erfarenhet. På den mottagning där denna manual utvecklats har vi en genomsnittlig behandlingslängd på 5 sessioner och den främsta orsaken till avslut är att patienterna upplever sig ”färdiga” med sin behandling. Det kan både handla om att symtomen minskat, men också att de har lärt sig ”verktyg” som gör att de kan arbeta vidare på egen hand.

Avhopp är vanliga

I en studie av Olfson m.fl, (2009) fann man att mellan 30-40% av alla patienter avslutar sin behandling utan att först prata med sin behandlare . I en undersökning av Strosahl fann man även att behandlingsresultatet för dessa patienter var detsamma som resultatet för de patienter som hade en planerad avslutning.

Även detta stämmer överens med vår egna kliniska erfarenhet. Många patienter slutar bara att komma. Under en period genomförde vi en mindre studie där vi ringde upp samtliga patienter som hoppat av. En övervägande majoritet svarade att anledningen till att de avslutat sin behandling var att de inte längre önskade fortsatt hjälp för att de mådde bättre. Sen var det även en del som inte upplevde att behandlingen hjälpt dem tillräckligt mycket och hade avslutat av denna anledning.

Så utifrån dessa båda studier kan man alltså dra slutsatsen att patienter vill ha en kort och effektiv behandling, som de kan avsluta när de själva vill, antingen för att de mår bättre eller för att de inte längre tycker behandlingen hjälper dem.

Behandling ger mest effekt i början (för att tillslut nästan inte ge någon effekt alls)

I en studien av Howard, Kopta, Krause, & Orlinsky, (1986) undersökte man hur “snabbt” patienter svarar på psykologisk behandling Det man fann var att:

15% får kliniska förbättringar innan första sessionen
50% av den totala behandlingeffekten uppnås inom 8 sessioner
75% av den totala behandlingseffekten uppnås på 26 sessioner

Nedanstående graf visar hur sambandet kan se ut:

Förbättring i terapi — Samband mellan antal sessioner och andel kliniskt förbättrade

Först går förändringstakten väldigt snabbt. På bara några sessioner blir en stor del av patienterna bättre. Därefter stannar förändringstakten av för att tillslut (kanske?) stanna av helt.

Hur påverkar då dessa resultat vårt sätt att behandla våra patienter?

Manualiserad behandling

Om vi tänker att vi vill ge alla patienter en KBT behandling efter en utprövad manual så kan det se ut ungefär såhär:

Förbättring i terapi efter genomförd behandlingsmanual

Alla patienter med en viss typ av diagnos erbjuds samma evidensbaserade behandling. Om vi exempelvis utgår från riktlinjerna från NICE så specificerar dessa 16–20 sessioner vid behandling av depression. I praktiken så ser det dock inte riktigt ut så på alla håll.

Ett hypotetiskt exempel

För att ändå kunna ge ett exempel så kan vi hitta på en fiktiv behandling på 12 sessioner. Med hjälp av Littlés lag kan vi räkna ut tidsåtgången för denna av behandling. Om vi antar att en behandlare genomför 1000 patientbesök per år (5 patienter om dagen, 200 dagar om året) så innebär detta att behandlaren hinner behandla ca 83 patienter per år. Behandlingsutfallet varierar naturligtvis beroende på problemområde och manual men om vi uppskattar att sambandet som visas i grafen ändå är ett ungefärligt mått på klinisk förbättring innebär detta att något mer än hälften av alla patienter upplever en klinisk signifikant förbättring.

Primärvårdsanpassad behandling

Låt oss nu istället tänka att vi väljer att bredda vår behandlingsreportuar till att även innefatta mer ”primärvårdsanpassade” behandlingar som exempelvis Fokuserad ACT och Fokuserad KBT. På detta sätt kan vi erbjuda behandlingar med en omfattning som bättre motsvarar den längd som våra patienter önskar. En ungefärlig behandlingsplan kan se ut som denna graf:

Om vi låtsas att en behandlar fortfarande genomför 1000 samtal per år och lyckas följa denna behandlingsplan så innebär det att behandlaren kan varje år hinner träffa ca 215 patienter varav hälften uppnår en klinisk signifikant förbättring.

Om vi dessutom ”primärvårdsanpassar” sessionslängden till 25-minuter där det är möjligt så hinner vi träffa ännu fler patienter utan att öka den totala ”patienttiden”. Om vi låtsas att vi på detta sätt kan gå från fem till sju besök om dagen så hinner vi träffa ca 300 patienter per år varav 150 uppnår en klinisk signifikant förbättring!

Ska vi ge mycket hjälp till några eller lite hjälp till alla?

Tyvärr räcker inte våra resurser till att hjälpa alla. (Hittills har de inte gjort det iallafall.) Är det då bättre att ge några få patienter en längre evidensbaserad behandling utifrån beforskade manualer till att ge alla patienter kortare behandlingar utifrån evidensbaserade metoder?

Utifrån de resonemang vi hittills fört så är frågan inte så enkel. Eftersom många patienter behöver väldigt lite vård för att må bättre kommer vi att överbehandla många patienter om vi enbart arbeta enligt evidensbaserade behandlingsprotokoll. Detta kommer att minska tillgängligheten på psykologisk behandling så att vi kan hjälpa färre.

Genom att istället anpassa behandlingarna till våra patienter kan vi både erbjuda behandlingar som bättre passar patienternas egna önskemål och även hinna vi hjälpa många fler! På detta sätt kan vi även få kvar resurser som vi kan använda till att faktiskt ge de patienter som behöver det en längre behandling!

Så det handlar inte om att välja det ena eller det andra. Utmaningen är istället att kunna anpassa våra behandlingars mål och ramar så att vi ger rätt behandling till rätt patient.

Hur vanligt är psykisk ohälsa?

Psykisk ohälsa är vanligt. Men hur vanligt är det egentligen? Svaret beror både på vad vi menar med psykisk ohälsa och på vad vi väljer att mäta. Här tänkte jag gå igenom några vanliga sätt att mäta psykisk ohälsa och vad siffrorna faktiskt säger.

Psykisk ohälsa är inte en enda sak

När vi pratar om psykisk ohälsa kan vi mena ganska olika saker. Det kan handla om vanliga reaktioner på sådant som händer i livet, psykiska besvär som oro, nedstämdhet eller sömnsvårigheter eller mer tydligt avgränsade psykiatriska tillstånd.

Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen skiljer på liknande sätt mellan psykiska besvär och psykiatriska tillstånd. För primärvården är det också viktigt att kunna känna igen vanliga reaktioner på påfrestningar i livet. Ett enkelt sätt att orientera sig är därför att tänka på tre delvis överlappande områden:

vanliga reaktioner på påfrestningar i livet
psykiska besvär
psykiatriska tillstånd

Gränserna mellan områdena är inte alltid skarpa. En person kan till exempel bli nedstämd, orolig och sova dåligt efter en separation eller efter att ha förlorat sitt arbete. Reaktionen kan vara fullt begriplig utifrån det som hänt och samtidigt innebära ett betydande lidande. Att något är begripligt betyder alltså inte att det är oviktigt, och att någon behöver hjälp betyder inte automatiskt att personen har en psykiatrisk diagnos.

Om vi börjar med befolkningsstatistiken

Om vi tittar på den svenska befolkningsstatistiken ser siffrorna först ganska stora ut. I Nationella folkhälsoenkäten 2024 uppgav omkring 84 procent ett gott psykiskt välbefinnande. Samtidigt uppgav omkring 11 procent allvarlig psykisk påfrestning.

Samma undersökning visar att 44 procent uppgav någon grad av ängslan, oro eller ångest. För de flesta handlade det om lättare besvär. Omkring 7,7 procent uppgav svåra besvär av ängslan, oro eller ångest. Ungefär 45 procent uppgav också sömnbesvär.

Vad mäter vi?	Andel
Gott psykiskt välbefinnande	ca 84 %
Ängslan, oro eller ångest, lätt eller svår	44 %
Lätt ängslan, oro eller ångest	36,2 %
Svår ängslan, oro eller ångest	7,7 %
Allvarlig psykisk påfrestning	11 %
Sömnbesvär	45 %

Källa: Nationella folkhälsoenkäten 2024, Folkhälsomyndigheten.

Två saker kan alltså vara sanna samtidigt. De flesta människor kan uppleva ett gott psykiskt välbefinnande och samtidigt är det vanligt att periodvis ha oro, sömnsvårigheter eller andra psykiska besvär. Det är egentligen inte särskilt konstigt eftersom måtten beskriver olika saker.

Vad blir det på en vårdcentral?

Procent är lätt att läsa förbi. Jag tycker därför att det blir mer intressant om vi översätter siffrorna till människor.

Tänk dig en vårdcentral med 5 000 listade patienter. Om åldersfördelningen ungefär motsvarar den svenska befolkningen kan vi grovt räkna med att omkring 4 000 är vuxna. Det är förstås ett förenklat räkneexempel eftersom åldersfördelningen ser olika ut på olika vårdcentraler, men det hjälper oss att få en känsla för storleksordningen.

Om våra 4 000 vuxna hade ungefär samma fördelning som i den nationella undersökningen skulle det motsvara:

Bland cirka 4 000 vuxna listade	Andel	Ungefär antal personer
Gott psykiskt välbefinnande	84 %	3 360
Ängslan, oro eller ångest, lätt eller svår	44 %	1 760
Lätt ängslan, oro eller ångest	36,2 %	1 450
Svår ängslan, oro eller ångest	7,7 %	310
Allvarlig psykisk påfrestning	11 %	440
Sömnbesvär	45 %	1 800

På vår tänkta vårdcentral skulle alltså omkring 1 760 vuxna uppge någon grad av ängslan, oro eller ångest. Det är ganska många människor.

Men det betyder förstås inte att vårdcentralen har 1 760 patienter med ångestsyndrom. Och det betyder ännu mindre att 1 760 personer behöver psykologisk behandling. Det är här statistiken börjar bli intressant.

Vad är det egentligen vi räknar?

Av de ungefär 1 760 personer som i vårt exempel uppger någon grad av oro eller ångest skulle omkring 1 450 framför allt uppge lätta besvär. Om vi istället bara räknar dem som uppger svåra besvär minskar gruppen till omkring 310 personer.

Samma vårdcentral. Samma människor. Men beroende på vad vi räknar går vi från ungefär:

1 760 personer → 310 personer

Ingen har blivit frisk på vägen. Vi har bara ändrat vad som krävs för att räknas in. Den första siffran besvarar ungefär frågan Hur många upplever någon grad av oro eller ångest? Den andra besvarar frågan Hur många upplever svåra besvär av oro eller ångest?

Om vi istället frågar hur många som uppfyller kriterierna för exempelvis generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom eller social ångest får vi ytterligare andra siffror. Det är därför jag tycker att vi ska vara försiktiga när vi hör påståenden som att ”x procent lider av psykisk ohälsa”. Min första fråga blir: Vad är det egentligen som har räknats?

Var vi drar gränsen spelar roll

Många psykiska besvär varierar längs en skala. Oro, nedstämdhet, rädsla, stress och sömnsvårigheter finns i olika grad. När vi vill avgöra vilka som ska räknas som ett fall behöver vi därför ofta dra en gräns någonstans på den skalan.

Gränser fyller en viktig funktion. De gör det möjligt att forska, kommunicera och fatta beslut. Men de innebär också att den uppmätta prevalensen påverkas av hur problemet definieras och var gränsen dras.

Samma grupp människor kan ge olika prevalens beroende på var vi drar gränsen för vad som ska räknas som ett problem.

Var går gränsen?

Gräns: 60

Vidare kriterier Striktare kriterier

0 %

uppfyller kriteriet

0 av 100 personer

Illustrationen använder konstruerade data. Den visar en princip och ska inte tolkas som verklig prevalens för en viss diagnos.

Den interaktiva illustrationen visar principen ganska enkelt. Samma grupp människor kan ge olika prevalens beroende på var vi drar gränsen. Det betyder inte att diagnostiska kriterier eller gränsvärden är godtyckliga. Bra kriterier bygger på forskning, kliniska överväganden och validerade mätmetoder. Men vi behöver veta hur problemet har definierats innan vi tolkar siffran.

Symtom är inte samma sak som diagnos

Att känna oro är inte samma sak som att ha generaliserat ångestsyndrom. Att känna sig rädd eller obekväm i sociala situationer är inte samma sak som att ha social ångest. Att känna sig nedstämd är inte samma sak som att ha en depression.

En diagnos bygger på flera kriterier och tar bland annat hänsyn till vilka symtom som finns, hur uttalade de är, hur länge de funnits och hur mycket de påverkar personens liv. Det är en viktig förklaring till att psykiska besvär är betydligt vanligare än specifika psykiatriska tillstånd.

Hur vanligt är några psykiatriska tillstånd?

Om vi går från enskilda symtom till diagnostiska tillstånd blir siffrorna betydligt lägre. Tabellen nedan ska inte läsas som exakta svenska prevalenstal, utan som ungefärliga storleksordningar från internationella epidemiologiska studier.

Tillstånd	Ungefärlig prevalens	Tidsperiod
Depression	ca 5 %	Ett år
Social ångest	några procent	Ett år
Paniksyndrom	omkring 1–2 %	Ett år
OCD	omkring 1 %	Aktuell eller periodprevalens

Det viktiga här är inte om depression ligger på exakt 4,8 eller 5,3 procent i en viss studie. Poängen är att enskilda psykiska besvär som oro eller nedstämdhet är mycket vanligare än avgränsade psykiatriska tillstånd. Samtidigt är psykiatriska tillstånd i sig långt ifrån ovanliga.

Olika studier kan dessutom ge olika siffror för samma diagnos. De kan använda olika diagnostiska system, olika intervjuer och undersöka olika populationer. Siffrorna är därför bäst att läsa som storleksordningar.

Tidsperioden förändrar också siffran

Vi behöver också veta vilken tidsperiod en prevalenssiffra beskriver. Vi kan fråga hur många som har ett problem just nu, hur många som haft det under det senaste året eller hur många som haft det någon gång under livet. Det ger helt olika svar.

Punktprevalens beskriver hur stor andel som har ett visst problem vid en bestämd tidpunkt.

Årsprevalens beskriver hur många som haft problemet under exempelvis det senaste året.

Livstidsprevalens beskriver hur många som någon gång under livet har haft problemet.

Ju längre tidsfönster vi använder, desto fler människor hinner vanligtvis räknas in. Depression är ett bra exempel. I en internationell sammanställning låg förekomsten under ett år omkring 5 procent, medan ungefär 13 procent hade haft depression någon gång under livet.

Det är därför stor skillnad mellan att skriva Fem procent har depression och I dessa studier har omkring fem procent uppfyllt kriterierna för depression under ett år. Den andra formuleringen berättar vad siffran faktiskt betyder.

Statistik beskriver grupper

Jag tycker att prevalensstatistik är användbar. Den hjälper oss att förstå storleksordningen och ger en bild av vad som finns i den befolkning vi arbetar med. Men statistiken beskriver grupper och berättar inte automatiskt vad den enskilda patienten behöver.

En person kan uppfylla kriterierna för en depression och samtidigt redan vara på väg att återhämta sig, ha goda resurser omkring sig och kanske bara behöva ganska lite hjälp. En annan person kan inte riktigt uppfylla kriterierna för någon specifik psykiatrisk diagnos men ändå ha stora problem i vardagen och behöva betydligt mer hjälp.

Diagnos och hjälpbehov hänger alltså ihop, men de är inte samma sak. Det tycker jag är viktigt när vi går från befolkningsstatistik till kliniskt arbete.

Alla som har besvär söker inte hjälp

Det finns dessutom ytterligare ett steg mellan befolkningsstatistiken och det vi faktiskt möter på vårdcentralen. Alla som har psykiska besvär söker inte vård, och benägenheten att söka hjälp är inte densamma överallt.

På en vårdcentral kan det finnas en kultur där det känns ganska självklart att söka hjälp för psykiska problem. Psykologen eller kuratorn kanske är välkänd, vägen in är enkel och stigmat kring att be om hjälp är litet. På en annan vårdcentral kan tröskeln för att söka hjälp vara betydligt högre.

Vad som påverkar hjälpsökandet kan bland annat vara:

hur lätt det är att få kontakt med vården
hur psykologisk hjälp presenteras
tidigare erfarenheter av sjukvården
tillit till vården
språk
stigma kring psykiska problem
föreställningar om när man bör söka professionell hjälp
sociala och ekonomiska förutsättningar

Två vårdcentraler med lika många listade patienter och kanske ungefär lika mycket psykiska besvär i befolkningen kan därför få ganska olika sökmönster. På en mottagning kanske människor söker relativt tidigt för lindrigare besvär. På en annan kanske många väntar tills problemen blivit betydligt större.

Det är ytterligare en anledning till att vi inte kan ta en nationell prevalenssiffra och direkt översätta den till hur många patienter som borde finnas i vår tidbok.

Vårt uppdrag börjar med den patient som söker oss

Vårt uppdrag handlar inte bara om att hitta och behandla personer som uppfyller kriterierna för psykiatriska diagnoser. Vårt uppdrag handlar om att hjälpa den patient som söker oss att komma vidare, oavsett om problemen passar tydligt in i en diagnos eller inte.

Diagnos och hjälpbehov överlappar förstås. Som grupp kommer personer med tydliga psykiatriska tillstånd sannolikt oftare att behöva mer hjälp än personer med mycket lindriga och övergående besvär. Men sambandet är inte perfekt. En patient med en diagnos kan behöva ganska lite hjälp, medan en patient som inte uppfyller kriterierna för någon specifik diagnos kan behöva mycket.

När patienten sitter framför oss blir därför den viktigaste frågan inte bara Uppfyller patienten kriterierna för en diagnos? Jag tycker att en mer användbar fråga är: Vad önskar patienten hjälp med, och hur kan vi hjälpa till?

Ibland handlar hjälpen om en mindre insats på vårdcentralen. Ibland behövs mer aktiv psykologisk eller medicinsk behandling. Ibland behöver vi samarbeta med andra eller hjälpa patienten vidare till en annan vårdnivå eller ett annat stöd. Vårt jobb är inte att få alla patienter att passa in i samma kategori. Vårt jobb är att hjälpa patienten vidare.

I korta drag …

Psykiska besvär är vanliga och betydligt vanligare än specifika psykiatriska tillstånd.
Hur vanligt ett problem verkar vara beror på vad vi mäter, var vi drar gränsen och vilken tidsperiod vi använder.
Befolkningsstatistik går inte att direkt översätta till hur många som söker vård eller hur mycket hjälp de behöver.
Diagnos och hjälpbehov hänger ihop, men är inte samma sak.
När patienten söker oss behöver vi framför allt fråga: Vad önskar patienten hjälp med, och hur kan vi hjälpa till?

Lösningar finns redan

Min vision är att, utifrån det aktuella forskningsläget, bidra till det bästa möjliga omhändertagandet av personer med psykisk ohälsa i primärvården.

Jag är fullt medveten om att det är ett stort mål, och jag inser att jag inte kan nå dit på egen hand. Det är därför jag har skrivit den här manualen.

En manual av och för kliniker

JJag skrev den första versionen av manualen för mer än tio år sedan. Sedan dess har jag, tillsammans med många andra kliniker i primärvården, samlat på mig mängder av erfarenheter av vad som fungerar i vardagen och vad som inte fungerar lika bra.

Under tiden har vi lärt oss mycket. Vårdmiljön har förändrats, patientflödena har ändrats och sättet vi arbetar på har utvecklats. Mot den bakgrunden har jag nu arbetat om manualen i grunden, så att den bättre ska spegla hur jag och andra kliniker faktiskt arbetar idag.

I den första versionen skrev jag min spaning att vi framöver skulle tala mindre om olika terapiskolor och mer om vad som faktiskt hjälper patienten. Tio år senare är vi mitt i diskussionen om processbaserad terapi, där fokus ligger på förändringsprocesser snarare än på etiketter. Den här manualen är påverkad av den utvecklingen.

I manualen har jag samlat både mina egna kliniska erfarenheter och den kunskap jag tillägnat mig under åren, färgad av möten med kollegor runt om i landet och av det forskningsläge som finns idag. Manualen är skriven av en kliniker, för kliniker. Den är skriven till dig.

Vem är du?

Mitt mål med manualen är att nå dig som arbetar kliniskt i primärvården med psykisk ohälsa. Jag är själv psykolog med grundläggande utbildning i KBT, och mycket av innehållet tar sin utgångspunkt i KBT och ACT.

Samtidigt är ambitionen att manualen ska vara begriplig och användbar även för dig som har en annan grundinriktning. Fokus ligger därför på processer, funktionella analyser och praktiska arbetssätt i vardagen, mer än på teoretisk lojalitet till en viss skola.

Jag är medveten om att det finns både forskning och lång klinisk erfarenhet som visar att flera olika terapiformer kan ge goda resultat. Den processbaserade utvecklingen går i riktning mot att vi pratar mer om behandling som fungerar, och mindre om vad vi kallar metoden. Basen i manualen är fortfarande KBT, beteendeanalys och närliggande metoder som ACT, FACT, DBT och MI, men målet är att du ska kunna använda tankesätten oavsett om du identifierar dig som ”KBT:are” eller inte.

Varför inte en bok?

Under arbetet med manualen har jag ibland tänkt att den kanske borde ges ut som en bok. Det finns flera skäl till att jag inte valt den vägen.

För det första kan en bok lätt ge en illusion av att något är färdigt. Det stämmer inte här. Min avsikt är inte att manualen någon gång ska bli ”klar”, utan att den ska kunna utvecklas i samma takt som våra arbetssätt och forskningsläget förändras. Den här manualen är tänkt att vara ett levande dokument.

För det andra vill jag att manualen ska vara början på en dialog. De understrykningar, frågetecken och marginalanteckningar som du brukar göra i din litteratur, dem vill jag egentligen gärna ta del av. Tanken är att manualen ska kunna förbättras med hjälp av dina erfarenheter och reflektioner.

Vi behöver hjälpas åt!

Min övertygelse är att det runt om i landet redan nu finns en stor mängd kompetenta kliniker som genomför mycket verksamma behandlingar i primärvården.

På en vårdcentral i Linköping kanske det sitter en psykolog som är särskilt skicklig på att behandla depression, i Falun arbetar en steg 1-utbildad kurator som är proffs på att hjälpa patienter med oro, och i Uppsala finns en psykoterapeut som behandlar även de mest seglivade ångestsymtomen.

Att hitta verksamma sätt att motverka psykisk ohälsa i samhället är en av vår tids stora utmaningar. Samtidigt tror jag inte att vi behöver leta särskilt långt bort för att hitta lösningar. Mycket av det vi behöver finns redan i det arbete som du och andra kliniker gör varje dag i primärvården.

Min förhoppning är att den här manualen kan vara ett stöd i ditt dagliga arbete, och samtidigt inspirera dig att dela med dig av de arbetssätt som du vet fungerar. På så sätt kan vi tillsammans fortsätta utvecklas i takt med både praktiken och forskningen.