Traumafokuserad psykologisk behandling – en översikt

Traumafokuserad behandling är inte en enda metod eller manual, utan flera sätt att arbeta med de processer som håller traumarelaterade problem kvar. Här kommer jag att beskriva vilka förändringsprocesser vi ofta behöver arbeta med, vilka metoder som kan påverka dem och hur samma metoder återkommer i olika evidensbaserade behandlingspaket.

Vad betyder traumafokuserad behandling?

När vi lär oss behandla PTSD möter vi ofta namn som Prolonged Exposure, Cognitive Processing Therapy, Cognitive Therapy for PTSD, EMDR och Narrative Exposure Therapy. Det är värdefull kunskap. Behandlingspaket gör det möjligt att beskriva en behandling tydligt och undersöka om den fungerar i forskning.

Men patienten kommer inte till oss med ett behov av en viss manual. Patienten kommer med problem. Ett minne fortsätter kännas som om det händer nu. Vardagen har organiserats runt undvikande. Alarmsystemet reagerar på sådant som påminner om traumat. Patienten kanske tänker: ”Det var mitt fel” eller ”Jag är inte säker någonstans.”

Därför behöver vi kunna ställa en annan fråga än bara: Vilken traumamanual ska vi använda? Vi behöver också fråga: Vad håller just den här patientens problem kvar, och vad behöver förändras?

Process, metod och behandlingspaket

Jag tycker att det hjälper att hålla isär tre nivåer.

Process – vad behöver förändras?
Exempelvis undvikande, fortsatt upplevelse av fara eller traumarelaterad skuld.

Metod – vad gör vi för att påverka processen?
Exempelvis in vivo-exponering, imaginativ exponering, kognitiv bearbetning eller beteendeexperiment.

Behandlingspaket – hur har metoder kombinerats till en sammanhållen behandling?
Exempelvis PE, CPT, CT-PTSD, EMDR, NET och WET.

[Visuellt: Process → Metod → Behandlingspaket. Under modellen: ”Vad behöver förändras?” → ”Vad gör vi?” → ”Hur har metoderna kombinerats och studerats?”]

Behandlingspaketen är viktiga för evidensbasen. Genom att standardisera en behandling går det att undersöka hur den fungerar för grupper av patienter och jämföra den med andra behandlingar. I mötet med den enskilda patienten behöver vi dessutom förstå vilka processer vi försöker påverka och vilka metoder som kan hjälpa oss att göra det.

Vilka processer behöver förändras?

Det finns inte en enda process som förklarar alla traumarelaterade problem. Men flera processer återkommer ofta och ger oss en användbar karta över vad traumafokuserad behandling kan behöva innehålla.

Traumaminnet behöver kunna bli ett minne

Ett traumatiskt minne kan fortsätta tränga sig in i vardagen och ibland kännas som om händelsen sker igen. Samtidigt försöker patienten kanske hålla minnet borta. Arbetet kan då behöva hjälpa patienten att närma sig det som hänt och få nya erfarenheter av minnet. Patienten kan exempelvis behöva upptäcka: ”Jag minns det som hände då samtidigt som jag befinner mig här nu.”

Metoder kan vara imaginativ exponering, skriftlig exponering, strukturerat arbete med traumaberättelsen och metoder för att uppdatera och kontextualisera traumaminnet. Målet är inte bara att minska obehaget. Det handlar om att förändra hur minnet fungerar i nuet.

Påminnelser behöver kunna skiljas från aktuell fara

Platser, ljud, människor, kroppsliga sensationer eller andra stimuli kan börja fungera som signaler för fara. Patienten behöver då få möjlighet att skilja mellan ”det här påminner om det som var farligt” och ”det här är farligt.”

In vivo-exponering, beteendeexperiment, stimulusdiskriminering och arbete med skillnaden mellan då och nu kan hjälpa patienten att göra den skillnaden. Det centrala är inte bara att patienten utsätter sig för obehag, utan vilka nya erfarenheter situationen gör möjliga. Frågan blir därför: Vad får patienten möjlighet att upptäcka om situationen här och nu?

Undvikande och skyddsstrategier behöver minska när de håller problemen kvar

Efter trauma är det begripligt att försöka skydda sig. Patienten kanske undviker, kontrollerar, söker försäkringar, håller sig sysselsatt eller ser till att aldrig vara ensam. Strategierna kan vara hjälpsamma eller nödvändiga i vissa sammanhang, men när de används för att skydda mot en fara som inte längre finns kan de förhindra nya erfarenheter.

Metoder kan vara funktionell analys, exponering, beteendeexperiment och gradvis minskning av skyddsstrategier. Frågan är inte bara: Hur får vi bort strategin? Vi behöver förstå vad den hjälper patienten med och vad patienten aldrig får möjlighet att upptäcka så länge strategin behövs.

Traumarelaterade betydelser behöver kunna undersökas

Traumat kan leda till slutsatser som ”Det var mitt fel”, ”Jag är svag”, ”Ingen går att lita på” eller ”Världen är alltid farlig.” Sådana slutsatser kan fortsätta påverka känslor, handlingar och relationer långt efter händelsen.

Metoder kan vara kognitiv bearbetning, sokratiska frågor, perspektivtagande, beteendeexperiment och undersökning av ansvar och efterklokhet. Arbetet kan också behöva beröra skuld, skam eller moraliska konflikter. Målet är inte nödvändigtvis att ersätta en negativ tanke med en positiv, utan att hjälpa patienten att se det som hände, det egna ansvaret, sig själv och andra människor med större precision.

Livet behöver kunna bli större igen

Traumarelaterade problem handlar inte bara om symtom. Patienten kan ha slutat träffa människor, resa, arbeta, vara nära andra eller göra sådant som tidigare varit viktigt. Därför behöver behandlingen ibland rikta sig direkt mot det livsutrymme som har gått förlorat.

Metoder kan vara beteendeaktivering, gradvis återgång till aktiviteter, exponering, beteendeexperiment och konkreta steg mot relationer, arbete och andra värderade områden. En behandling kan ha minskat rädsla utan att patienten för den skull fått tillbaka sitt liv. Därför behöver vi också fråga: Vad kan patienten göra nu som problemen tidigare hindrade?

Samma processer finns i olika behandlingspaket

De etablerade traumabehandlingarna organiserar och betonar dessa processer på olika sätt. Ett behandlingspaket kan lägga stor vikt vid en viss metod, medan ett annat når närliggande processer på ett annat sätt.

Behandlingsprocess

Exempel på metoder

Exempel på behandlingspaket

Traumaminnet blir mindre dominerande och tydligare förankrat i då

Imaginativ exponering, skriftlig exponering, traumaberättelse, minnesuppdatering

PE, CT-PTSD, NET, WET, EMDR

Påminnelser skiljs från aktuell fara

In vivo-exponering, stimulusdiskriminering, beteendeexperiment

PE, CT-PTSD

Undvikande och skyddsstrategier minskar

Exponering, funktionell analys, beteendeexperiment

PE, CT-PTSD och andra traumafokuserade KBT-modeller

Traumarelaterade betydelser undersöks

Kognitiv bearbetning, sokratiska frågor, perspektivtagande, beteendeexperiment

CPT, CT-PTSD och flera andra traumafokuserade behandlingar

Patienten återtar viktiga delar av livet

Beteendeaktivering, exponering, återgång till aktiviteter och relationer

Ingår i varierande grad i flera traumafokuserade behandlingar

Tabellen ska inte användas som ett facit. Samma metod kan påverka flera processer och samma process kan påverkas på flera sätt. Det är just därför en ren jämförelse mellan manualer lätt blir för enkel.

Vad gör vi med EMDR?

EMDR har god evidens som behandling för PTSD och rekommenderas i flera internationella riktlinjer. Samtidigt är den exakta verkningsmekanismen fortfarande omdiskuterad. Det hjälper oss att skilja mellan två frågor: Vet vi att behandlingen kan hjälpa? och Vet vi exakt varför den hjälper? Det är inte samma fråga.

[Textruta: Effekt och mekanism är olika saker
En behandling kan ha god evidens för effekt även om vi inte säkert vet vilka mekanismer som står för hela behandlingseffekten.]

Patienten behöver kunna göra nya erfarenheter

Ibland finns hinder som gör det svårt att genomföra traumafokuserat arbete. Det kan handla om pågående fara, kraftig dissociation, akut substansproblematik, svårigheter att stanna kvar i behandlingssituationen, andra akuta problem eller praktiska hinder. Då behöver arbetet anpassas.

Men förberedelse och stabilisering behöver inte alltid vara en separat lång fas innan traumafokuserat arbete kan börja. En mer användbar fråga är: Vad behöver vara på plats för att patienten ska kunna göra de erfarenheter behandlingen syftar till? Ibland behöver vi arbeta med detta först. Ibland kan det göras parallellt med det traumafokuserade arbetet.

Var finns evidensen?

När vi pratar om forskningsförankrad behandling behöver vi använda flera typer av kunskap. Behandlingsstudier hjälper oss att veta vilka sammanhållna behandlingar som fungerar på gruppnivå. Process-, komponent- och experimentell forskning hjälper oss att förstå vilka psykologiska processer som är viktiga och hur olika metoder kan påverka dem. Systematisk uppföljning av den enskilda patienten hjälper oss att avgöra om den behandling vi genomför faktiskt leder till den förändring vi förväntade oss.

[Visuellt: Tre kunskapsnivåer som samverkar: Evidens från behandlingsstudier ↔ Kunskap om processer och metoder ↔ Patientens faktiska behandlingsrespons.]

Vi behöver alltså inte välja mellan evidensbaserade manualer och individanpassning. Vi behöver använda evidensen på rätt nivå.

[Textruta: Manualen är ett kunskapsstöd, inte en modell av patienten
En manual visar en välstuderad väg genom behandlingen. Patientens problemformulering hjälper oss att förstå vilka processer som behöver förändras hos den person vi faktiskt möter.]

Individanpassning behöver ha en riktning

Ett processbaserat arbetssätt betyder inte att vi plockar tekniker fritt. Individanpassningen behöver bygga på en tydlig klinisk logik där vi kan svara på några frågor:

1. Vilken process försöker vi påverka?
2. Varför tror vi att processen håller patientens problem kvar?
3. Vilken forskningsförankrad metod använder vi?
4. Vad hoppas vi att patienten ska få möjlighet att upptäcka eller lära sig?
5. Hur ska vi veta om det fungerar?

Om behandlingen inte leder till den förändring vi väntade oss behöver vi undersöka varför och justera. På så sätt innebär individanpassning inte att vi lämnar teori och evidens, utan att vi använder dem för att systematiskt pröva vad som hjälper den enskilda patienten.

Från problemformulering till behandling

När jag planerar traumafokuserad behandling tycker jag att en enkel arbetsgång hjälper.

Vad håller problemen kvar?
Vilka processer verkar viktigast för just den här patienten?

Vad behöver förändras?
Vilken ny erfarenhet eller förståelse skulle föra patienten framåt?

Vilken metod kan skapa den möjligheten?
Exponering, kognitiv bearbetning, beteendeexperiment, arbete med traumaminnet eller någon annan forskningsförankrad metod?

Vad händer när vi prövar?
Får patienten den erfarenhet vi hoppades på? Förändras symtom, funktion och livsutrymme?

Vad blir nästa steg?
Fortsätta, anpassa, byta fokus eller undersöka problemet på nytt?

[Visuellt: Problemformulering → Process → Önskad förändring eller ny erfarenhet → Metod → Uppföljning → Nästa steg.]

Från manual till patient

Traumafokuserad psykologisk behandling har en stark forskningsgrund, och en stor del av den kunskapen har byggts genom standardiserade behandlingspaket som gjort det möjligt att undersöka behandlingseffekt på gruppnivå. Den kunskapen ska vi använda.

Men i mötet med en enskild patient behöver vi också förstå vilka processer som håller problemen kvar, vilka nya erfarenheter som behöver bli möjliga och vilka forskningsförankrade metoder som kan hjälpa oss att skapa dem. Vi individanpassar alltså inte genom att lämna evidensen, utan genom att använda evidensen för att förstå vad vi gör, varför vi gör det och vad som behöver hända för just den patient vi möter.