Stegvis vård i primärvården
Stegvis vård bygger på en enkel och rimlig idé: alla patienter behöver inte lika mycket vård. Men det finns olika sätt att organisera stegvisheten.
Ett vanligt sätt är att utgå från ett antal färdiga behandlingssteg och matcha patienten till rätt nivå. Jag kallar det behandlingscentrerad stegvis vård.
I primärvården tycker jag att vi ofta behöver tänka bredare. Här behöver nästa steg formas utifrån patientens situation och det vi successivt lär oss under kontakten. Jag kallar det personcentrerad stegvis vård.
Den bärande frågan blir:
Vad är nästa hjälpsamma steg för den här patienten just nu?
När stegvis vård blir en behandlingsstege
Stegvis vård beskrivs ofta som en trappa: egenvård, internetbehandling, gruppbehandling, individuell behandling och specialistvård. I en sådan modell finns strukturen framför allt i behandlingsutbudet. Uppgiften blir att avgöra vilket steg patienten ska börja på och när det är dags att gå vidare.
Det behöver inte vara ett dåligt sätt att organisera vård. I verksamheter med ett tydligt avgränsat uppdrag kan det fungera väl. Men i primärvården möter vi en betydligt större variation.
Två patienter med samma depressionsdiagnos kan till exempel behöva helt olika saker. Den ena kanske främst behöver hjälp att återfå vardagsrutiner och komma tillbaka till arbete. Den andra kanske samtidigt lever med långvarig smärta, ekonomiska problem och konflikter hemma. Diagnosen kan vara densamma, men uppgiften blir en annan.
När jag sitter med en patient tycker jag därför att frågan Vilken av våra behandlingar passar den här personen? ofta blir för snäv. Jag behöver först förstå vad patienten behöver hjälp med och därefter fundera över vad vården kan tillföra.
Personcentrerad stegvis vård
I personcentrerad stegvis vård finns strukturen inte främst i färdiga behandlingssteg. Strukturen finns i själva arbetssättet.
Vi försöker förstå patientens situation, väljer ett rimligt nästa steg, utvärderar vad som händer och uppdaterar förståelsen.
Nästa steg kan vara något litet eller omfattande: information och egenvård, ett fokuserat samtal, en psykologisk intervention, samverkan med andra professioner, en längre behandlingskontakt eller avslut.
Poängen är inte vilka alternativ som finns på listan. Poängen är att hela vägen inte behöver bestämmas i förväg.
Skillnaden är alltså inte om vården är stegvis. Skillnaden är vad som organiserar stegen. I behandlingscentrerad stegvis vård organiseras de kring vårdens behandlingsutbud. I personcentrerad stegvis vård organiseras de kring en återkommande klinisk process.
Ett nytt steg är inte alltid ett högre steg
I en traditionell vårdtrappa får stegvisheten lätt en riktning:
mindre vård → mer vård → ännu mer vård
I personcentrerad stegvis vård behöver ett nytt steg inte vara ett högre steg. Det kan vara större, mindre eller annorlunda. Det kan också innebära att kontakten avslutas.
Stegvisheten ligger i att vi arbetar ett steg i taget och låter utfallet påverka vad vi gör härnäst.
Varje steg ger ny information
Det här förändrar också relationen mellan bedömning och behandling. Vi tänker ibland på dem som två separata faser: först bedömer vi, sedan behandlar vi.
I primärvården vävs de ofta samman. Redan under det första samtalet försöker vi förstå patienten och gör samtidigt något som förhoppningsvis hjälper. När vi följer upp ser vi vad som förändrades, vad som inte förändrades och vad som blev tydligare.
Arbetet får då en enkel rytm:
Förstå → välj nästa hjälpsamma steg → utvärdera → uppdatera förståelsen och börja om.
Det första besöket behöver alltså inte ge oss en fullständig karta över hela vårdförloppet. Vi behöver förstå tillräckligt mycket för att kunna ta ett rimligt nästa steg.
Ett exempel
Tänk dig en patient som söker för nedstämdhet efter en separation. Vid första besöket framkommer att patienten har börjat isolera sig och vara borta från arbetet. Vi kommer överens om att börja med att försöka återfå några vardagsrutiner.
Vid nästa besök visar det sig att det inte har gått särskilt bra. När vi undersöker vad som kommit i vägen blir det tydligare att en konflikt på arbetet är en viktig del av problemet. Då förändras vår förståelse och därmed också nästa steg.
Det första steget var inte nödvändigtvis fel. Det gav oss information som gjorde att vi kunde förstå situationen bättre och välja ett bättre anpassat nästa steg.
Personcentrerad vård behöver också vara populationsbaserad
När jag sitter med en patient är det förstås den personen jag behöver hjälpa. Men i primärvården behöver min tid samtidigt räcka till de patienter som söker i morgon och nästa vecka.
Nästa hjälpsamma steg behöver därför inte bara vara rimligt för patienten. Det behöver också vara möjligt inom en verksamhet som har ansvar för många patienter.
Det betyder att vi behöver hålla två frågor samtidigt:
- Vad behöver den här patienten?
- Vad behöver verksamheten kunna erbjuda hela patientgruppen?
Det är en grundläggande balans i primärvården.
Även målet kan variera
För en patient kan målet vara att problemen går över. För en annan kan det vara symtomlindring, bättre funktion eller en mer hanterbar vardag trots kvarstående svårigheter.
Personcentrerad stegvis vård förutsätter därför inte heller att alla patienter rör sig mot samma mållinje.
I korta drag…
- Stegvis vård betyder inte att alla patienter ska följa samma vårdtrappa.
- Behandlingscentrerad stegvis vård organiserar vården kring färdiga behandlingssteg som patienten matchas till.
- Personcentrerad stegvis vård organiserar istället arbetet kring patientens situation, mål och respons på det vi gör. Nästa steg kan vara större, mindre eller annorlunda än det föregående. Det kan också vara avslut.
- Arbetet blir en återkommande process: förstå situationen, välj nästa hjälpsamma steg, utvärdera utfallet och uppdatera förståelsen.
- Den viktigaste frågan blir: Vad är nästa hjälpsamma steg för den här patienten just nu?
- I primärvården behöver nästa steg också vara möjligt inom en verksamhet som har ansvar för hela patientgruppen.