Hur traumarelaterade problem utvecklas och hålls kvar

Det som har hänt ligger i det förflutna. Ändå kan minnen, kroppsliga reaktioner och påminnelser fortsätta att aktivera samma alarmsystem som behövdes när faran var närvarande. Nu ska vi utforska hur denna reaktion uppstår, varför den ofta klingar av av sig själv och vad som ibland gör att problemen håller sig kvar.

När systemet lär sig fara

I en farlig situation behöver människan reagera snabbt. Alarmsystemet hjälper oss att upptäcka hot, rikta uppmärksamheten mot det viktiga, förbereda kroppen för handling och komma ihåg sådant som kan signalera liknande fara i framtiden.

Vid en traumatisk händelse kan denna inlärning bli särskilt stark. Det är i grunden funktionellt. Om något har hotat vårt liv, vår kropp eller vår trygghet är det bättre att reagera en gång för mycket än en gång för lite.

Problemen uppstår alltså inte för att systemet reagerade under faran. De kan uppstå när systemet fortsätter att reagera på samma sätt trots att förutsättningarna har förändrats.

[Visuellt: Fara → Alarm → Handling → Stark inlärning.]

Påminnelser blir alarmsignaler

Det som fanns närvarande under händelsen kan senare börja signalera fara. Det kan vara platser, personer, föremål, ljud, lukter eller mörker, men också kroppsliga känslor, tankar och minnesbilder.

En patient som varit med om en bilolycka kan reagera när en bil bromsar kraftigt. En patient som blivit överfallen kan reagera på mörker, en viss plats eller en person som påminner om gärningspersonen.

Påminnelsen är inte nödvändigtvis farlig i den aktuella situationen. Men den har fått sin betydelse genom det som hände tidigare. Kroppen hinner därför ofta reagera innan patienten har hunnit avgöra vad som faktiskt händer här och nu.

Alarmsystemet kan generalisera

Efter en farlig händelse reagerar systemet inte alltid bara på sådant som exakt liknar den ursprungliga faran. Inlärningen kan generaliseras till sådant som delar vissa egenskaper med den.

Efter en trafikolycka kanske patienten först reagerar på platsen där olyckan inträffade. Med tiden kan även motorvägar, kraftiga inbromsningar, höga hastigheter eller att sitta i passagerarsätet börja signalera fara.

Det finns en funktion i denna generalisering. Ett alarmsystem som bara reagerade på exakt samma situation som tidigare skulle ge ett ganska dåligt skydd. Efter en allvarlig fara är det rimligt att systemet blir försiktigt även inför sådant som liknar den.

Men ju bredare generaliseringen blir, desto fler situationer kan börja aktivera alarmet trots att de skiljer sig från den ursprungliga faran.

Ibland reagerar systemet på hela sammanhang

En del alarmsignaler är tydliga. Ett visst ljud, en lukt eller en kroppslig känsla kan utlösa en snabb rädslorespons.

I andra fall är hotet mer diffust. Hela situationer börjar kännas osäkra. Patienten kan exempelvis reagera på att vara bland okända människor, vistas utomhus på kvällen, vara ensam, sakna en tydlig flyktväg, inte ha kontroll eller känna sig kroppsligt aktiverad.

Det behöver då inte finnas ett tydligt tecken på fara. Situationen präglas snarare av:

”Något skulle kunna hända.”

Vi ser då ofta mindre av en avgränsad rädsla och mer av generell anspänning, osäkerhet och hotberedskap.

[Visuellt: En specifik signal som utlöser ett direkt alarm bredvid ett helt sammanhang som skapar vaksamhet och osäkerhet.]

Minnet kan kännas som något som händer nu

Traumarelaterade alarm utlöses inte bara av omgivningen. Ett minne, en inre bild eller en kroppslig reaktion kan aktivera samma system.

Patienten kan då uppleva rädsla, äckel eller skam tillsammans med exempelvis hjärtklappning, spänning och starka impulser att fly. Patienten kan intellektuellt veta att händelsen är över och samtidigt reagera känslomässigt som om faran fortfarande är nära.

Det är därför möjligt att veta att man är trygg utan att känna sig trygg.

[Textruta]

Minnet är inte samma sak som händelsen. Men minnet kan aktivera det system som behövdes när händelsen inträffade.

För vissa patienter upplevs traumaminnet därför inte som ett vanligt, avgränsat minne. Det får en stark här-och-nu-kvalitet och tar över uppmärksamheten.

Återhämtning innebär att systemet uppdateras

Efter en farlig händelse behöver systemet inte bara komma ihåg vad som var farligt. Det behöver också få möjlighet att upptäcka att faran är över, att alla påminnelser inte betyder samma sak och att den aktuella situationen skiljer sig från den tidigare.

Det kan också behöva få nya erfarenheter av att reaktionerna går att hantera och att livet fortfarande innehåller trygghet, valmöjligheter och mening.

Den gamla inlärningen behöver inte raderas för att detta ska ske. Nya erfarenheter kan utvecklas bredvid den gamla och bli mer tillgängliga när patienten möter liknande situationer igen.

Ljudet av en kraftig inbromsning kan därför fortfarande väcka en reaktion. Samtidigt kan patienten lära sig:

”Det här ljudet betyder inte att olyckan händer igen.”

Ännu mer specifikt kan patienten börja upptäcka skillnaderna mellan då och nu. En kraftig inbromsning är något som fanns vid olyckan, men den aktuella bilen är under kontroll, vägen ser annorlunda ut och patienten befinner sig i en annan situation.

Det handlar alltså inte bara om att lära sig ”det är säkert”, utan om att bli bättre på att skilja mellan signaler som faktiskt betyder fara och sådant som framför allt påminner om en tidigare fara.

[Visuellt: Tidigare inlärning: ”Inbromsning → fara”. Ny erfarenhet bredvid: ”Inbromsning kan förekomma utan olycka”.]

För många sker denna uppdatering gradvis utan behandling. Reaktionerna minskar och patienten återtar vardagen. Hos andra får systemet inte tillräcklig möjlighet att registrera att situationen har förändrats.

Vad kan hålla problemen kvar?

Det som hände under traumat förklarar varför alarmsystemet aktiverades. Men det förklarar inte ensamt varför problemen fortsätter.

För att förstå det behöver vi också undersöka vad som händer efteråt.

Vanliga processer är bland annat:

• undvikande
• kontroll och beredskap
• avstängning eller distraktion
• fastnande grubblande
• fortsatt faktisk fara eller belastning
• minskad kontakt med sådant som tidigare gav trygghet och mening.

Dessa processer kan påverka och förstärka varandra.

Undvikandet ger lättnad men begränsar erfarenheten

När något väcker starkt obehag är det naturligt att försöka komma undan. Patienten kan undvika platser, personer, aktiviteter och samtal, men också minnen, tankar, känslor och kroppsliga reaktioner.

Undvikandet fungerar ofta på kort sikt. Obehaget minskar.

Samtidigt får patienten färre möjligheter att upptäcka att påminnelsen inte alltid innebär fara, att nuet skiljer sig från då, att obehaget kan komma och gå och att situationen ibland är mer hanterbar än förväntat.

[Textruta]

Undvikandet skyddar patienten från obehaget för stunden, men kan samtidigt begränsa det nya lärande som hjälper systemet att skilja mellan tidigare och aktuell fara.

Det betyder inte att allt undvikande är fel. Om faran fortfarande finns kan undvikande vara skyddande och nödvändigt.

Den kliniska frågan är därför:

Skyddar beteendet patienten från en aktuell fara – eller framför allt från en påminnelse om en tidigare fara?

Skyddsstrategier kan göra utfallet svårt att tolka

Patienten behöver inte undvika situationen helt. Hen kan också gå in i den med omfattande kontroll och beredskap.

Det kan exempelvis handla om att alltid ha någon med sig, hålla sig nära utgången, ständigt kontrollera omgivningen, söka försäkringar, bevaka kroppen, försöka stänga av eller använda alkohol för att stå ut.

Strategierna kan vara begripliga och ibland fortsatt nödvändiga. Men de kan också göra det svårt för patienten att förstå varför situationen gick bra:

”Inget hände bara för att jag hela tiden var beredd.”

eller:

”Jag klarade det bara för att någon följde med.”

Patienten har då varit med om en situation som gick bra, men erfarenheten behöver inte förändra den tidigare hotinlärningen. Det goda utfallet kan istället tillskrivas skyddsstrategin.

Det viktiga är därför inte bara vilken strategi patienten använder utan vilken funktion den fyller och vilken erfarenhet den hindrar eller möjliggör.

Detta fördjupas i artikeln om skyddsstrategier efter svåra och traumatiska händelser.

Grubblandet kan hålla patienten kvar i hotet

En del patienter försöker skapa kontroll genom att tänka mer. De kan fastna i frågor som:

Varför hände det?

Hur kunde jag låta det ske?

Vad borde jag ha gjort?

Tänk om det händer igen?

Vad säger det här om mig eller andra människor?

Att försöka förstå det som hänt är inte i sig ett problem. Men när tänkandet upprepas utan att leda till ny förståelse eller handling kan det hålla uppmärksamheten kvar vid hot, skuld och möjliga framtida faror.

Grubblandet blir då ytterligare ett sätt att försöka lösa en smärtsam erfarenhet utan att faktiskt komma vidare.

Uppmärksamheten börjar söka efter fara

När alarmsystemet är känsligt riktas uppmärksamheten mot sådant som kan vara viktigt för säkerheten. Patienten kan skanna omgivningen efter hotfulla personer, plötsliga ljud, förändringar i andras beteende, möjliga flyktvägar eller tecken på att situationen håller på att förändras.

Uppmärksamheten kan också riktas inåt, mot pulsen, andningen, muskelspänningen, minnesbilderna eller tecken på att tappa kontrollen.

Ju mer patienten söker efter tecken på fara, desto fler möjliga varningssignaler blir synliga. En stressreaktion i kroppen kan då själv bli ett nytt alarm:

”Jag känner mig rädd. Då måste något vara fel.”

På så sätt kan vaksamheten både vara en följd av hotinlärningen och bidra till att hålla upplevelsen av aktuell fara levande.

Livet kan börja organiseras kring hotet

När allt fler situationer undviks eller kräver omfattande kontroll minskar patientens handlingsutrymme.

Patienten kan träffa färre människor, sluta resa, undvika närhet och intimitet, avstå från arbete eller studier eller sluta med meningsfulla aktiviteter. Hen kan bli mer beroende av andra och få allt mindre tillgång till sådant som tidigare gav glädje och engagemang.

Problemet är då inte längre bara minnet eller rädslan. Patienten förlorar också sådant som tidigare gav livet riktning och innehåll.

Det kan bidra till nedstämdhet, ensamhet, passivitet, minskat självförtroende och känslan av att traumat fortfarande bestämmer över livet.

[Visuellt: Ett brett livsutrymme med relationer, arbete och fritid som successivt krymper när hot, kontroll och undvikande tar större plats.]

Processerna bildar en cirkel

Traumarelaterade problem hålls sällan kvar av en enda faktor. Ett vanligt förlopp kan se ut så här:

1. Något påminner om traumat.
2. Alarmsystemet aktiveras.
3. Reaktionen tolkas som ett tecken på fara.
4. Patienten undviker, kontrollerar, grubblar eller stänger av.
5. Obehaget minskar eller känns mer kontrollerat för stunden.
6. Möjligheten till nytt lärande begränsas.
7. Påminnelsen fortsätter att fungera som alarmsignal.

[Visuellt: Påminnelse → Alarm → Tolkning av fara → Skyddsstrategi → Kortsiktig lättnad eller kontroll → Begränsat nytt lärande → Fortsatt alarmsignal.]

Det innebär inte att patienten orsakar sina egna problem. Strategierna har utvecklats för att skydda patienten och hantera något svårt.

Men det som var funktionellt under faran eller direkt efteråt kan få ett högt pris om det fortsätter att styra livet när situationen har förändrats.

Alla utvecklar inte långvariga problem

Starka reaktioner efter en traumatisk händelse är vanliga. De kan innehålla påträngande minnen, mardrömmar, vaksamhet, sömnsvårigheter, starka känslor, undvikande och koncentrationssvårigheter.

Det betyder inte att patienten kommer att utveckla ett långvarigt tillstånd.

För många fungerar den naturliga återhämtningen. Systemet får gradvis information om att situationen har förändrats, skillnaderna mellan då och nu blir tydligare och livet börjar återta sin tidigare bredd.

Förloppet påverkas bland annat av:

• om faran är avslutad eller pågående
• vilket stöd patienten får
• möjligheten att återta vardagen
• tidigare och samtidiga belastningar
• andra psykiska eller kroppsliga problem
• vilka sätt att hantera reaktionerna som blir tillgängliga
• om patienten får nya erfarenheter som hjälper systemet att skilja nu från då.

Vi kan därför inte förutsäga det fortsatta förloppet enbart utifrån vilken händelse patienten har varit med om.

[Textruta]

Traumat kan förklara varför alarmsystemet aktiverades. Efterförloppet hjälper oss att förstå om systemet får möjlighet att återhämta sig.

Sammanfattning

Traumarelaterade problem utvecklas i ett samspel mellan det som hände under faran och det som sker efteråt.

Under den traumatiska händelsen kan systemet lära sig starka samband mellan fara och platser, personer, ljud, lukter, kroppsliga reaktioner, tankar, minnen och bredare sammanhang. Inlärningen kan också generaliseras så att sådant som på olika sätt liknar den ursprungliga situationen börjar signalera fara.

Efteråt behöver systemet få möjlighet att uppdateras. Den gamla inlärningen behöver inte försvinna. Nya erfarenheter kan istället hjälpa patienten att skilja mellan tidigare och aktuell fara och mellan sådant som verkligen är farligt och sådant som framför allt påminner om det som hänt.

För många sker detta gradvis av sig självt. Hos andra kan återhämtningen begränsas genom ett samspel mellan undvikande, kontroll och beredskap, grubblande, avstängning, vaksamhet, begränsat nytt lärande, minskat livsutrymme och ibland fortsatt faktisk fara eller belastning.

Den kliniska frågan blir därför inte bara:

Vad har patienten varit med om?

Vi behöver också fråga:

Vad har systemet lärt sig, vad hindrar återhämtningen och vad behöver bli möjligt för att patienten bättre ska kunna skilja mellan det som hände då och det som händer nu?