Att upptäcka att faran är över

Efter en traumatisk händelse kan faran vara över samtidigt som patientens alarmsystem fortsätter reagera som om hotet fortfarande finns kvar. Här kommer jag att beskriva hur vi kan förstå den här reaktionen och hur nya erfarenheter kan hjälpa patienten att upptäcka skillnaden mellan fara då och säkerhet nu.

När något farligt händer behöver vi lära oss av det

När vi utsätts för fara behöver vi snabbt kunna lära oss vad vi ska vara uppmärksamma på. Det är en viktig skyddsfunktion.

Tänk på en person som är med om en allvarlig bilolycka. Under olyckan finns många saker närvarande samtidigt: vägen, andra bilar, ljudet av bromsar, mörkret och kroppens kraftiga alarmreaktion. Efteråt kan sådant som påminner om olyckan börja väcka samma alarm.

Det kan exempelvis vara:

• att köra bil
• ljudet av bromsar
• en viss väg
• mörker
• kroppsliga sensationer
• bilder eller minnen från olyckan.

Alarmsystemet har alltså lärt sig något under en situation där det verkligen fanns fara. Inlärningen kan dessutom spridas till sådant som liknar det som fanns närvarande under händelsen. Inom inlärningspsykologin brukar detta kallas generalisering.

Generalisering fyller en viktig funktion. Ett alarmsystem som bara reagerade om exakt samma situation uppstod igen skulle ge ett ganska dåligt skydd. Efter en allvarlig fara är det rimligt att reagera även på sådant som liknar den.

Svårigheten uppstår när generaliseringen blir bred och många påminnelser fortsätter att signalera fara trots att situationen har förändrats.

[Visuellt: Då: faktisk fara → alarmsystemet lär sig vad som signalerar fara. Generalisering: liknande signaler börjar också väcka alarm. Nu: nya erfarenheter hjälper systemet att upptäcka viktiga skillnader.]

När alarmet följer med in i nuet

När jag träffar patienter med traumarelaterade problem tycker jag ofta att det hjälper att skilja mellan två saker:

Det här liknar det som var farligt.

och:

Det här är farligt.

Tänk på en person som blivit överfallen när hen gått ensam hem på kvällen. Efteråt kan mörker, fotsteg bakom personen eller att vara ensam väcka starkt alarm.

Reaktionen är begriplig. Det är sådant som har blivit förknippat med en situation där personen faktiskt var i fara.

Men alarmsystemet behöver reagera snabbt. Det kan inte vänta tills vi säkert vet vad som håller på att hända. Fotsteg bakom personen kan därför vara tillräckligt för att sätta igång alarmet innan personen vet vem som går där eller vad personen vill.

Det som liknar den tidigare faran kan på så sätt börja utlösa samma alarm som faran själv.

Att veta är inte alltid tillräckligt

Patienter kan ibland beskriva detta mycket tydligt:

”Jag vet att jag är säker. Men det känns inte så.”

Patienten kanske mycket väl vet att händelsen är över. Hen vet att olyckan inträffade för flera år sedan eller att personen som utsatte hen inte finns där.

Samtidigt reagerar kroppen. Hjärtat slår snabbare, musklerna spänns och uppmärksamheten söker efter hot. En minnesbild kan kännas så närvarande att det nästan känns som om händelsen sker igen.

Det betyder inte att patienten egentligen tror att traumat fortfarande pågår. Patienten kan förstå att situationen är säker och samtidigt ha ett alarmsystem som reagerar på sådant som tidigare signalerat fara.

Därför räcker det inte alltid att veta att faran är över. Patienten kan också behöva få möjlighet att upptäcka skillnaden genom erfarenhet.

[Textruta: Att veta och att upptäcka

Patienten kan veta att faran är över och ändå reagera som om den finns kvar. Nya erfarenheter kan hjälpa alarmsystemet att bättre skilja mellan fara då och säkerhet nu.]

Påminnelsen är inte faran

Det som väcker alarm behöver inte vara en situation som tydligt liknar traumat. Ibland räcker en liten detalj.

Påminnelsen kan finnas utanför patienten, till exempel en plats, ett ljud, en lukt eller en person. Den kan också komma inifrån i form av en minnesbild, känsla, tanke eller kroppslig reaktion.

Det kan därför hjälpa att undersöka två frågor:

Vad händer här och nu?

Vad påminner det här om från då?

Personen som blivit överfallen hör exempelvis fotsteg bakom sig och kroppen reagerar omedelbart. Fotstegen är verkliga och alarmreaktionen är begriplig. Men det betyder inte automatiskt att ett nytt överfall håller på att ske.

Att bli bättre på att skilja mellan signaler som faktiskt innebär fara och sådant som framför allt påminner om tidigare fara kan beskrivas som diskriminationsinlärning.

Patienten ska alltså inte lära sig att bortse från fara. Systemet behöver snarare bli mer precist:

Vad är faktiskt farligt? Vad liknar bara det som tidigare var farligt?

Det gamla lärandet behöver inte försvinna

Det är lätt att tänka att återhämtning innebär att den gamla kopplingen mellan en påminnelse och fara gradvis ska försvinna.

Så behöver det inte vara.

Ett sätt att förstå återhämtningen är genom inhibitorisk inlärning. Den tidigare kopplingen mellan en signal och fara kan finnas kvar samtidigt som patienten utvecklar nya associationer som konkurrerar med den gamla.

En person som varit med om en allvarlig bilolycka kan därför fortfarande reagera när en bil bromsar kraftigt. Det gamla sambandet finns kvar:

”Bromsljud kan betyda fara.”

Samtidigt kan patienten genom nya erfarenheter lära sig:

”Bromsljud kan också förekomma utan att en olycka sker.”

Det nya lärandet raderar alltså inte nödvändigtvis det gamla. Istället får patienten tillgång till fler möjliga tolkningar av samma signal.

Det hjälper också till att förklara varför en gammal reaktion ibland kan komma tillbaka. Efter en ny skrämmande händelse, under en period av stark stress eller i ett sammanhang som mycket tydligt liknar traumat kan det gamla farolärandet åter få större genomslag.

Det behöver inte betyda att behandlingen har misslyckats eller att patienten har förlorat allt hen tidigare lärt sig. Det gamla farolärandet och det nya lärandet kan finnas sida vid sida.

[Visuellt: Tidigare inlärning: ”Bromsljud → fara”. Ny inhibitorisk inlärning: ”Bromsljud → kan förekomma utan olycka”. Båda finns kvar, men sammanhanget hjälper patienten att avgöra vilket lärande som är relevant.]

Skydd kan begränsa nya erfarenheter

När alarmet går försöker patienten naturligt nog skydda sig.

Hen kanske undviker situationen, lämnar snabbt, kontrollerar omgivningen eller ser till att alltid ha någon med sig. Strategierna kan minska alarmet och ibland är de fortfarande nödvändiga.

Men de påverkar också vilka erfarenheter patienten får möjlighet att göra.

Om personen som blivit överfallen aldrig går ut efter mörkrets inbrott får hen inga nya erfarenheter av vad som händer när hen gör det. Om personen som varit med om bilolyckan helt slutar köra får hen inga nya erfarenheter av bilkörning.

Även när patienten går in i situationen kan omfattande skydd påverka vad hen lär sig. Om patienten bara vågar köra när någon annan sitter bredvid kan slutsatsen bli:

”Det gick bra eftersom jag inte var ensam.”

Patienten har varit med om att bilresan gick bra, men erfarenheten behöver inte förändra förväntningen på vad som skulle hända utan skyddet.

Det betyder inte att skyddsstrategier automatiskt ska tas bort. Vi behöver förstå vad de skyddar mot, om skyddet fortfarande behövs och vad patienten får möjlighet att lära sig när strategin används.

Hur detta kan bedömas mer systematiskt utvecklas i Skyddsstrategier efter svåra och traumatiska händelser.

Nya erfarenheter hjälper patienten att skilja mellan då och nu

Återhämtning handlar inte om att glömma det som hänt eller om att lära sig att världen alltid är säker.

Den traumatiska händelsen inträffade faktiskt. Det gamla lärandet behöver därför inte ersättas med:

”Det finns ingen fara.”

Det nya lärandet kan istället bli mer nyanserat:

”Det var farligt då. Det betyder inte att samma fara finns här och nu.”

För att detta ska bli möjligt behöver patienten inte bara erfara att det går bra. Hen kan också behöva upptäcka vad som faktiskt skiljer situationerna åt.

Personen som varit med om bilolyckan kan lägga märke till att vägen är annorlunda, bilen är under kontroll och att en kraftig inbromsning inte är samma sak som en kollision.

Personen som blivit överfallen kan uppmärksamma skillnaden mellan att höra fotsteg och att faktiskt se tecken på ett hot.

Här möts diskriminationsinlärning och inhibitorisk inlärning. Patienten får både möjlighet att bli bättre på att skilja mellan fara och påminnelser om fara och att utveckla nya associationer till sådant som tidigare nästan enbart signalerade hot.

[Visuellt: Då och nu bredvid varandra. Markera både likheter och skillnader. Då: mörker + fotsteg + gärningsperson + faktisk attack. Nu: mörker + fotsteg + annan person + ingen hotfull handling.]

Alarmet behöver inte försvinna för att nytt lärande ska ske

Det är lätt att tänka att en ny erfarenhet har varit lyckad först när patienten känner sig lugn.

Det synsättet ligger nära en klassisk habitueringstanke, där minskad rädsla under eller mellan exponeringar får stor betydelse.

Habituering kan naturligtvis ske. Patienten kan märka att obehaget sjunker när hen stannar kvar i situationen. Men ur ett inlärningsperspektiv är minskad rädsla inte det enda, och inte alltid det viktigaste, tecknet på att något terapeutiskt har hänt.

Patienten kan fortfarande känna stark rädsla och samtidigt upptäcka:

”Jag känner alarm, men det betyder inte att jag är i fara.”

eller:

”Jag trodde att jag skulle tappa kontrollen, men det gjorde jag inte.”

eller:

”Minnet blev starkt, men jag kunde samtidigt märka att jag satt kvar i behandlingsrummet.”

Ur ett perspektiv som betonar inhibitorisk inlärning blir frågan därför inte främst om vi lyckades få bort rädslan under övningen. Vi blir mer intresserade av vilket nytt lärande erfarenheten gjorde möjligt.

Den kliniska frågan blir då inte bara:

Minskade rädslan?

utan också:

Vad förväntade sig patienten skulle hända, vad hände faktiskt och vad fick patienten möjlighet att upptäcka?

Vad behöver patienten få möjlighet att upptäcka?

Olika traumafokuserade arbetssätt kan skapa olika typer av nya erfarenheter.

En patient kan exempelvis få möjlighet att upptäcka att:

• en påminnelse kan väcka alarm utan att den ursprungliga faran återkommer
• starka kroppsliga reaktioner kan finnas utan att något farligt händer
• ett traumatiskt minne kan kännas närvarande utan att händelsen sker igen
• situationer kan skilja sig på viktiga sätt även om de påminner om traumat
• vissa situationer går att möta utan skyddsstrategier som tidigare känts nödvändiga
• delar av livet går att återta även om alarmsystemet fortfarande reagerar.

Det viktiga är därför inte bara om patienten klarar av något svårt. Vi behöver också fråga oss:

Vad får patienten möjlighet att upptäcka genom erfarenheten?

Det är en princip som återkommer i flera former av traumafokuserat arbete. Hur vi konkret arbetar med exempelvis in vivo-exponering och traumatiska minnen utvecklas i separata artiklar.

Faran behöver faktiskt vara över

Hela resonemanget bygger på en viktig förutsättning.

Vi ska inte hjälpa patienten att upptäcka att faran är över om den inte är det.

En patient kan fortfarande vara utsatt för exempelvis våld, hot, förföljelse, övergrepp eller andra osäkra förhållanden. Då kan alarmet vara en reaktion på både tidigare erfarenheter och en aktuell risk.

Vi behöver därför skilja mellan traumarelaterat alarm och faktisk pågående fara.

[Textruta: Är faran över?

Innan vi hjälper patienten att närma sig sådant som väcker alarm behöver vi förstå om situationen faktiskt är säker. Vid pågående hot eller utsatthet behöver den verkliga säkerheten prioriteras.]

Fem frågor som hjälper oss att tänka

När en patient fortsätter reagera starkt efter en traumatisk händelse kan vi försöka förstå både vad alarmsystemet lärde sig då och vad patienten behöver få möjlighet att upptäcka nu.

Fem frågor kan hjälpa:

1. Vad signalerar fara för patienten?
2. Vad hände då som gjorde reaktionen begriplig?
3. Vad händer faktiskt här och nu?
4. Vad gör patienten för att skydda sig när alarmet går?
5. Vad skulle patienten behöva få möjlighet att upptäcka?

Frågorna ger inget automatiskt svar på vad vi ska göra. De hjälper oss att skilja mellan verklig fara, traumarelaterat alarm och de erfarenheter som skulle kunna föra återhämtningen vidare.

[Visuellt: Då → Vad lärde sig alarmsystemet? → Generalisering → Vad utlöser alarmet nu? → Vad är likt och vad är annorlunda? → Vad behöver patienten få möjlighet att upptäcka?]

Från fara då till säkerhet nu

Traumarelaterade alarm blir lättare att förstå om vi ser dem som en fortsättning på något som en gång fyllde en viktig funktion. Patienten har varit med om verklig fara och lärt sig att reagera på sådant som kan signalera att den återkommer. Genom generalisering kan alarmet sedan spridas till allt fler signaler och situationer som påminner om det som hände.

När faran är över behöver den gamla inlärningen inte raderas. Genom diskriminationsinlärning kan patienten bli bättre på att skilja mellan tidigare och aktuell fara. Genom inhibitorisk inlärning kan nya associationer utvecklas bredvid det gamla farolärandet.

Det innebär också att alarmet inte behöver försvinna innan patienten kan börja återta sitt liv.

Patienten kan känna alarm och samtidigt upptäcka:

”Det här påminner om det som hände då, men det är inte samma sak som händer nu.”