Att klassificera depressiva tillstånd
När vi har bedömt att en patient har ett depressivt syndrom behöver vi också välja en diagnos. I primärvården räcker det ofta med en bred depressionsdiagnos, medan en mer detaljerad klassifikation framför allt blir viktig när den tillför kliniskt relevant information. I den här artikeln går vi igenom hur depressiva tillstånd kan klassificeras och när det faktiskt finns anledning att vara mer specifik.
Diagnosen är en sammanfattning av patientens tillstånd. Den ersätter inte vår kliniska förståelse av hur depressionen har uppstått, vad som håller den kvar eller vilken hjälp patienten behöver.
[Textruta]
Förstå först. Hjälp sedan. Klassificera så precist som det behövs.
Depressiva tillstånd i ICD-10-SE
I ICD-10-SE finns flera diagnoser som kan användas vid depressiva tillstånd. De viktigaste skillnaderna handlar om hur tydligt depressionssyndromet kan klassificeras, hur uttalat det är och om patienten har haft tidigare episoder.
En praktisk orientering är:
Klinisk bild
Möjlig klassifikation
Depressivt tillstånd där mer precision inte behövs eller saknas
Depression, ospecificerad
Tydlig enstaka depressiv episod
Depressiv episod
Flera separata depressiva episoder
Recidiverande depression
Långvarigt depressivt mönster
Dystymi eller annan relevant depressiv klassifikation
Depression med tidigare hypomani eller mani
Överväg bipolärt syndrom
Tabellen är en orientering, inte en ersättning för diagnostiska kriterier.
Depression, ospecificerad räcker ofta
I primärvården behöver vi inte alltid avgöra exakt vilken underkategori av depression patienten tillhör. Om bedömningen tydligt visar ett depressivt tillstånd och en mer detaljerad kodning inte kommer att förändra vår handläggning kan en bred diagnos vara tillräcklig.
Det betyder inte att bedömningen är ytlig. Vi kan ha en detaljerad förståelse av symtom, funktion, förlopp, risk, livssituation och vidmakthållande processer även om själva diagnoskoden är bred.
[Textruta]
En ospecificerad diagnos betyder inte en ospecificerad bedömning.
Jag tycker att det hjälper att skilja mellan två frågor: Hur mycket behöver vi förstå? och Hur mycket behöver vi koda? Den kliniska förståelsen behöver ofta vara betydligt mer detaljerad än själva diagnoskoden.
När behöver vi vara mer specifika?
En mer detaljerad klassifikation blir framför allt relevant när den tillför information som har betydelse för förståelsen, kommunikationen eller den fortsatta vården.
Det kan exempelvis vara när vi behöver skilja mellan en enstaka depressiv episod och ett återkommande depressivt förlopp, när svårighetsgraden behöver beskrivas tydligare eller när patienten sedan tidigare har en mer specifik diagnos från specialistpsykiatrin.
[Visuellt: Depressivt syndrom → Räcker en bred diagnos? → Ja: använd bred klassifikation / Nej: Vad behöver preciseras?]
Depressiv episod
Diagnoserna för depressiv episod används när patienten har ett tydligt depressivt syndrom som kan beskrivas som en enstaka episod. Episoden kan klassificeras efter svårighetsgrad, exempelvis som lindrig, medelsvår eller svår.
Svårighetsgraden avgörs inte av ett enskilt symtom eller en skattningspoäng. Vi behöver väga samman symtombild, intensitet, funktionspåverkan och patientens samlade tillstånd.
I primärvården behöver denna precision bara användas när den faktiskt hjälper oss. Det viktigaste är fortfarande att förstå hur patienten fungerar, vilken risk som finns och vilken behandling eller vårdnivå som behövs.
Recidiverande depression
Om patienten har haft flera tydligt avgränsade depressiva episoder kan ett återkommande, recidiverande depressivt syndrom vara en mer relevant klassifikation.
Skillnaden handlar alltså om förloppet över tid, inte om att den aktuella depressionen nödvändigtvis ser annorlunda ut.
Det är därför tidigare episoder är viktiga att fråga om. En patient kan söka för en aktuell depression som på ytan ser ut som en första episod men där anamnesen visar ett återkommande mönster.
Långvarig depression och dystymi
Alla depressiva problem kommer inte i tydliga episoder. Vissa patienter beskriver snarare en långvarig nedstämdhet som funnits under en stor del av livet eller under flera år.
Då behöver vi vara uppmärksamma på långvariga depressiva tillstånd, där dystymi är en möjlig klassifikation i ICD-10-SE.
Den kliniskt viktiga frågan är framför allt om patienten beskriver episoder med tydligare början och slut eller ett mer kontinuerligt depressivt mönster.
Det kan också finnas kombinationer där en patient med långvarig nedstämdhet periodvis utvecklar mer uttalade depressiva episoder.
Har patienten tidigare varit uppvarvad?
Den viktigaste skiljelinjen går ibland inte mellan olika depressionsdiagnoser, utan mellan unipolär och bipolär depression.
När en patient söker med depression behöver vi därför fråga om det tidigare har funnits perioder av tydlig uppvarvning med exempelvis:
- minskat sömnbehov
- ovanligt hög energi eller aktivitet
- tydligt ökad självkänsla
- snabbare tal eller tankeflöde
- ökad impulsivitet
- ovanligt många projekt eller aktiviteter
- beteenden som andra reagerat på som tydligt förändrade.
Det viktiga är inte enstaka dagar med mer energi eller normalt gott humör. Vi försöker identifiera perioder som tydligt skiljer sig från patientens vanliga sätt att fungera och som kan tala för hypomani eller mani.
[Visuellt: Depression → Fråga alltid om tidigare tydlig uppvarvning → Om ja: utred bipolärt förlopp.]
Om anamnesen talar för tidigare hypomani eller mani behöver klassifikationen och behandlingsplanen omprövas.
Klassifikation och klinisk förståelse är olika saker
Två patienter kan få samma depressionsdiagnos men ha helt olika problemformuleringar.
Den ena har blivit deprimerad efter långvarig belastning och har gradvis dragit sig undan aktiviteter och relationer. Den andra har ett återkommande depressivt förlopp och söker efter en ny episod utan någon tydlig utlösande händelse.
Diagnosen kan vara likartad, medan det vi behöver förstå och behandla skiljer sig tydligt.
På samma sätt kan två patienter som kliniskt liknar varandra få något olika diagnoskoder beroende på hur mycket av förloppet som är känt och hur specifik klassifikation som behövs.
[Textruta]
Diagnosen beskriver tillståndet. Problemformuleringen beskriver patientens process.
När behöver diagnosen ändras eller preciseras?
Diagnosen är en arbetshypotes som kan förändras när vi får ny information. Det gäller särskilt när förloppet blir tydligare, tidigare episoder framkommer eller anamnesen visar tidigare hypomani eller mani.
Samtidigt finns ingen poäng med att byta mellan närliggande diagnoskoder bara för att en annan kod känns något mer exakt. Om den befintliga diagnosen är rimlig och fungerar i den pågående vårdprocessen kan onödiga kodbyten skapa mer förvirring än nytta.
Det är särskilt relevant när patienten redan har en pågående sjukskrivning, rehabilitering eller kontakt med andra vårdgivare. Då behöver vi väga vinsten av större precision mot värdet av kontinuitet.
[Textruta]
Ändra inte en rimlig diagnoskod bara för att en annan kod känns något mer precis. Ändra när ny information faktiskt förändrar den kliniska klassifikationen.
Diagnos, problemformulering och behandlingsplan behöver inte säga exakt samma sak, men de bör helst inte berätta tre helt olika historier om patienten.
En enkel orienteringsmodell
När jag klassificerar depression brukar jag i praktiken tänka ungefär så här:
1. Finns ett depressivt syndrom?
Om nej behöver vi förstå symtomen på annat sätt.
2. Räcker en bred depressionsdiagnos?
Om ja behöver vi inte skapa mer precision bara för precisionens skull.
3. Finns något som gör att vi behöver vara mer specifika?
Exempelvis:
- tydlig svårighetsgrad som behöver framgå
- återkommande episoder
- långvarigt depressivt mönster
- tidigare etablerad mer specifik diagnos.
4. Finns tidigare hypomani eller mani?
Om ja behöver vi tänka om kring det övergripande förloppet.
[Visuellt: Fyra frågor i ett enkelt flödesschema.]
Modellen är ett orienteringsstöd, inte en mekanisk diagnostisk algoritm.
ICD-11
ICD-11 innebär delvis förändrade diagnostiska kategorier och begrepp jämfört med ICD-10. Under en övergångsperiod kommer många behandlare därför att möta både äldre och nyare sätt att beskriva depressiva tillstånd.
För den kliniska bedömningen förändrar det inte grundprincipen: vi behöver förstå om patienten har ett depressivt syndrom, hur förloppet ser ut, hur allvarligt tillståndet är och om det finns tecken på ett bipolärt förlopp.
Exakta diagnoskoder och benämningar bör alltid kontrolleras mot den klassifikation som används i den aktuella verksamheten.
Sammanfattning
Klassifikation hjälper oss att beskriva det depressiva tillståndet, men mer detalj är inte automatiskt mer användbar.
I primärvården räcker ofta en bred depressionsdiagnos, samtidigt som den kliniska bedömningen kan vara mycket detaljerad. När det finns tydliga skäl kan vi precisera klassifikationen utifrån episod, svårighetsgrad, återkommande förlopp eller långvarig depression.
Särskilt viktigt är att uppmärksamma tidigare perioder av hypomani eller mani, eftersom det kan förändra förståelsen från unipolärt till bipolärt förlopp.
Förstå först. Hjälp sedan. Klassificera så precist som det behövs.
Läs vidare
- Nedstämdhet och depression
- Hur depression utvecklas och vidmakthålls
- Att bedöma och börja hjälpa vid depression
- Vad hjälper vid depression?