När exponeringen inte fungerar som tänkt

Exponeringsövningar går inte alltid som planerat. Patienten kan bli överväldigad, använda säkerhetsbeteenden eller genomföra övningen utan att upptäcka något nytt. Det betyder inte automatiskt att exponering är fel metod. Ofta behöver vi först förstå vad som har fastnat och därefter justera arbetet.

Börja med att förstå vad som har fastnat

När en exponeringsövning inte fungerar är det lätt att tänka att patienten behöver försöka mer, börja med en lättare situation eller upprepa samma övning.

Ibland är det rätt väg. Men samma resultat kan ha flera olika orsaker.

En övning kan fastna därför att:

• syftet är oklart
• förutsägelsen är för vag
• övningen riktas mot fel process
• övningen är för lätt eller för svår
• patienten inte är tillräckligt närvarande
• säkerhetsbeteenden döljer utfallet
• patienten blir överväldigad eller frånkopplad
• dosen eller kontinuiteten är otillräcklig
• patienten är ambivalent inför arbetet
• faktisk risk har underskattats
• exponering inte är rätt nästa steg.

Börja därför inte med att pressa fram mer exponering.

Fråga först:

• Vad försökte patienten göra?
• Vad förväntade sig patienten?
• Vad hände under övningen?
• Hur hanterade patienten obehaget?
• Vad blev möjligt att upptäcka?
• Vad hindrade patienten från att få tillgång till ny information?
• Var övningen riktad mot rätt process?
• Vad behöver förändras?

[Textruta: Grundprincip]

När exponeringen fastnar behöver vi inte bara fråga om patienten gjorde övningen. Vi behöver förstå vad som hände i övningen.

Den centrala frågan är:

Vad hindrar patienten från att få den erfarenhet som övningen var tänkt att göra möjlig?

[Visuellt: Ett förstoringsglas riktat mot en exponeringsövning. Runt omkring finns orden Riktning, Förutsägelse, Process, Risk, Genomförande, Säkerhetsbeteenden, Dos, Lärande och Metod.]

1. Övningen saknar riktning

En exponeringsövning kan lätt bli något patienten förväntas genomföra för att vara duktig, följsam eller modig.

Patienten kan tänka:

”Jag måste bara stå ut.”

”Behandlaren tycker att jag borde kunna detta.”

”Om jag avbryter har jag misslyckats.”

”Målet är att få bort ångesten.”

”Jag behöver göra detta för att inte göra behandlaren besviken.”

Då riskerar exponeringen att bli ett prestationskrav i stället för ett undersökande arbete.

Tecken på att riktningen är otydlig

• Patienten kan inte förklara varför övningen är viktig.
• Övningen saknar koppling till patientens vardag och mål.
• Behandlaren argumenterar mer för övningen än patienten.
• Patienten går med på planen men genomför den inte.
• Fokus ligger på att lyckas snarare än på att undersöka.
• Nästa övning väljs automatiskt utifrån vad som verkar svårare.

Vad kan behandlaren göra?

Gå tillbaka till det patienten vill kunna göra eller återta.

Fråga:

• Vad vill du själv kunna göra friare?
• Vad har undvikandet tagit ifrån dig?
• Varför skulle den här övningen vara värd att genomföra?
• Vad är du beredd att pröva?
• Vad ska vi försöka undersöka, inte bevisa?
• Vad är ett tillräckligt litet nästa steg?

När behandlaren börjar dra

När behandlaren ser hur undvikandet begränsar patientens liv är det lätt att bli mer motiverad än patienten.

Behandlaren kan börja:

• argumentera
• höja svårighetsgraden
• välja mål åt patienten
• påminna och pressa
• tolka tvekan som motstånd.

Om behandlaren börjar dra patienten genom exponeringen behöver arbetet återvända till patientens mål, val och beredskap.

Ibland är nästa steg inte mer exponering utan ett samtal om ambivalens.

Behandlingsberedskap är en del av arbetet

En patient kan förstå rationalen för exponering och ändå inte vara redo att genomföra den.

Det kan handla om att patienten:

• vill ha hjälp men är osäker på metoden
• är rädd för att förlora kontrollen
• inte ser kopplingen mellan övningen och sina mål
• egentligen vill börja med ett annat problem
• bedömer kostnaden som större än den möjliga vinsten
• har erfarenheter av tidigare behandling som gör hen tveksam.

Det hjälper sällan att kalla detta bristande motivation. Behandlaren behöver istället förstå vad patienten är ambivalent inför.

Fråga exempelvis:

• Vad talar för att pröva?
• Vad talar emot?
• Vad är du mest orolig ska hända?
• Vad skulle göra övningen mer meningsfull eller genomförbar?
• Finns det något annat vi behöver börja med?

[Textruta: Beredskap före press]

När patienten tvekar behöver vi förstå ambivalensen innan vi höjer dosen.

När övningen blir ett prestationskrav

Förtydliga att övningen är ett experiment, inte ett prov.

Säg exempelvis:

”Du behöver inte lyckas på ett visst sätt. Vi ska undersöka vad som händer och använda det när vi planerar nästa steg.”

[Textruta: Samla erfarenhet]

Patienten ska inte prestera ett visst känslotillstånd. Hen ska samla erfarenhet.

När övningen inte genomförs mellan samtalen

Utebliven hemövning betyder inte automatiskt att patienten saknar motivation.

Övningen kan ha varit:

• för omfattande
• dåligt förankrad
• otydligt planerad
• svår att passa in i vardagen
• förknippad med rädsla att misslyckas
• för långt från patientens faktiska mål.

Undersök:

• Vad hände när patienten tänkte genomföra övningen?
• När började hen skjuta upp?
• Vilken del blev svår?
• Var planen tillräckligt tydlig?
• Fanns en naturlig situation att använda?
• Behöver nästa steg bli mindre eller mer flexibelt?

[Textruta: Mellan avsikt och handling]

Fråga inte bara varför patienten inte gjorde övningen. Undersök vad som hände mellan avsikten och handlingen.

2. Förutsägelsen är otydlig

En övning kan vara tydligt beskriven utan att det är klart vad patienten undersöker.

Planen blir exempelvis:

”Jag ska gå till mataffären.”

Efteråt vet varken patienten eller behandlaren vad erfarenheten ska jämföras med.

Tecken på en vag förutsägelse

Patienten säger:

”Det kommer att kännas hemskt.”

”Det går nog dåligt.”

”Jag kommer att få ångest.”

”Jag klarar det inte.”

Detta beskriver en förväntad känsla eller en allmän oro, men inte vad patienten tror ska inträffa.

Vad kan behandlaren göra?

Fråga:

• Vad tror du kommer att hända?
• Vad blir det värsta med det?
• Hur skulle du märka att det inträffade?
• Vad tror du händer om du inte kontrollerar eller undviker?

Exempel

Vagt:

”Jag kommer att få ångest i affären.”

Tydligare:

”Om jag blir yr kommer jag att svimma framför de andra och ingen kommer att hjälpa mig.”

Vagt:

”Det kommer att bli pinsamt på mötet.”

Tydligare:

”Om jag tappar orden kommer de andra att tänka att jag inte klarar mitt arbete.”

[Textruta: Gör förutsägelsen tydlig]

En konkret förutsägelse gör det möjligt att jämföra det patienten väntade sig med det som faktiskt hände.

3. Övningen riktas mot fel process

Ibland genomförs exponeringen på ett rimligt sätt men riktas ändå mot fel problem.

Patienten kanske undviker en situation, men det är inte själva rädslan för situationen som främst håller problemen kvar.

Exempelvis kan problemet istället handla om:

• skuld
• skam
• grubblande
• stark rädsla för kroppsliga reaktioner
• dissociation
• faktisk brist på färdigheter
• pågående konflikt eller fara.

En patient med traumarelaterade problem kanske exempelvis undviker en plats, men det mest centrala problemet är inte att platsen känns farlig utan att den väcker en stark föreställning:

”Jag borde ha förhindrat det som hände.”

Mer upprepad in vivo-exponering behöver då inte vara det som främst för behandlingen framåt. Kognitiv bearbetning kan vara mer relevant.

Vad kan behandlaren göra?

Fråga:

• Vilken process försöker vi påverka?
• Vad tror vi håller problemet kvar?
• Är exponeringen verkligen riktad mot den processen?
• Vilken erfarenhet skulle behöva förändras?
• Finns en annan metod som bättre skulle kunna påverka det?

[Textruta: Metod följer process]

Exponering fungerar bäst när vi vet vilken process vi försöker förändra och vilken erfarenhet som behöver bli möjlig.

4. Övningen är fel dimensionerad

En användbar exponeringsövning behöver vara tillräckligt relevant för att beröra problemet och tillräckligt genomförbar för att patienten ska kunna observera vad som händer.

När övningen är för lätt

Tecken kan vara att:

• den centrala farhågan inte aktiveras
• patienten redan känner sig ganska säker på utfallet
• alla vanliga säkerhetsbeteenden finns kvar
• övningen knappt skiljer sig från det patienten redan gör
• uppföljningen endast ger svaret ”Det gick bra.”

Pröva att:

• välja ett mer relevant sammanhang
• minska ett säkerhetsbeteende
• stanna något längre
• öka osäkerheten
• rikta arbetet tydligare mot den egentliga farhågan.

Gör inte övningen svårare enbart för att höja svårighetsgraden. Ändra den del som kan göra ny information tillgänglig.

När övningen är för svår

Tecken kan vara att patienten:

• omedelbart avbryter
• tappar bort syftet
• inte kan observera utfallet
• använder all tillgänglig kontroll
• upplever övningen som påtvingad
• blir så överväldigad att hen inte längre kan göra val.

Pröva att:

• minska omfattningen
• dela upp situationen
• behålla ett tillfälligt stöd
• ändra en sak i taget
• tydliggöra vad patienten ska lägga märke till
• välja ett mer genomförbart sammanhang.

Hög ångest betyder inte automatiskt att övningen är för svår. Frågan är om patienten fortfarande kan delta, observera och göra val.

[Textruta: Ett användbart arbetsläge]

Övningen behöver vara tillräckligt utmanande för att beröra problemet och tillräckligt genomförbar för att patienten ska kunna lära.

När samma övning upprepas utan att något förändras

Repetition kan vara hjälpsam, men kan också bli mekanisk.

Patienten gör samma aktivitet:

• på samma plats
• med samma stöd
• med samma säkerhetsbeteenden
• med samma uppmärksamhetsfokus.

Fråga därför vad nästa repetition ska tillföra.

Den kan användas för att:

• minska ett säkerhetsbeteende
• rikta uppmärksamheten annorlunda
• pröva en annan förutsägelse
• genomföra övningen mer självständigt
• variera sammanhanget.

[Textruta: Upprepa med riktning]

Upprepa inte bara aktiviteten. Bestäm vad nästa repetition ska göra möjligt att upptäcka.

5. Patienten är där men inte tillräckligt närvarande

Patienten kan vara kroppsligt kvar i situationen men ändå få begränsad tillgång till det som händer.

Det kan ske på flera sätt.

Patienten uthärdar

Patienten:

• biter ihop
• räknar minuter
• väntar på att få gå
• håller andan
• upprepar ”snart är det över”
• fokuserar enbart på att klara uppgiften.

Efteråt kan patienten knappt beskriva vad som hände.

Patienten distraherar sig

Patienten:

• tänker på något annat
• pratar oavbrutet
• använder humor för att få avstånd
• fokuserar på oviktiga detaljer
• upprepar lugnande fraser
• försöker stänga av känslor och kroppsliga reaktioner.

Patienten övervakar sig själv

Patienten följer:

• pulsen
• yrseln
• ångestnivån
• den egna rösten
• ansiktsuttrycket
• hur hen verkar inför andra.

Uppmärksamheten blir så smal att det faktiska utfallet i situationen inte blir synligt.

Vad kan behandlaren göra?

Hjälp patienten att gå från att uthärda till att undersöka.

Fråga:

• Vad händer runt dig?
• Vad lägger du märke till i kroppen?
• Vad trodde du skulle hända nu?
• Vad har hänt hittills?
• Vad har inte hänt?
• Vad kan du fortfarande välja att göra?
• Vad märker du att du gör för att få avstånd?

Målet är inte att patienten ska känna maximalt. Målet är tillräcklig kontakt med situationen för att den ska gå att lära av.

[Textruta: Från uthärdande till undersökande]

Patienten ska inte bara ta sig igenom situationen. Hen behöver kunna lägga märke till vad situationen faktiskt visar.

När patienten bara följer ångesten

En värdefull övning kan uppfattas som misslyckad om patienten enbart frågar:

”Sjönk ångesten?”

Bredda uppföljningen.

Fråga:

• Vad gjorde du som du annars brukar undvika?
• Vad kunde du göra trots obehaget?
• Vad förväntade du dig?
• Vad hände?
• Vilken kontroll använde du mindre av?
• Vad blev tydligare?

[Textruta: Mer än ångestminskning]

En övning kan vara verksam även om obehaget inte minskar. Följ också upp vad patienten gjorde, prövade och upptäckte.

6. Säkerhetsbeteenden döljer vad patienten kan

Patienten kan gå in i situationen men använda beteenden som gör utfallet svårt att tolka.

Efteråt tänker hen:

”Jag klarade det bara för att min partner var med.”

”Det gick bara för att jag satt nära utgången.”

”Jag fick inte panik eftersom jag kontrollerade kroppen.”

”Ingen märkte något eftersom jag planerade varje ord.”

Patientens säkerhetsbeteenden

Synliga beteenden kan vara att:

• ta med en trygg person
• sitta nära en utgång
• hålla telefonen redo
• kontrollera omgivningen
• lämna tidigt
• undvika ögonkontakt.

Mer dolda beteenden kan vara att:

• repetera lugnande tankar
• kontrollera pulsen
• spänna kroppen
• planera varje ord
• gå igenom flyktvägar mentalt
• söka signaler från behandlaren.

Behandlaren kan också bli en säkerhetssignal

Behandlaren kan oavsiktligt minska osäkerheten genom att:

• ge upprepade lugnande besked
• svara på kontrollfrågor
• fatta beslut åt patienten
• kontrollera situationen i förväg
• gå före och visa att det är säkert
• snabbt hjälpa patienten att sänka obehaget.

Behandlarens stöd kan vara hjälpsamt i början. Problemet uppstår om patienten drar slutsatsen:

”Jag klarar det bara när behandlaren är med.”

Vad kan behandlaren göra?

Undersök:

• Vad försöker beteendet förhindra?
• Vad tror patienten skulle hända utan det?
• Hindrar beteendet viktig information?
• Kommer patienten att förstå utfallet som sin egen erfarenhet eller som ett resultat av säkerhetsbeteendet?
• Kan beteendet minskas, skjutas upp eller varieras?
• Behöver något stöd finnas kvar tillfälligt?

Ta inte bort allt samtidigt.

Välj det beteende som tydligast hindrar den erfarenhet ni vill skapa.

I stället för att säga:

”Du kommer inte att svimma.”

kan behandlaren säga:

”Det är det vi undersöker. Vad märker du händer i kroppen, och vad kan du fortfarande göra?”

[Textruta: Stöd utan garanti]

Behandlaren ska hjälpa patienten att undersöka situationen, inte bli beviset för att inget kan hända.

7. Patienten blir överväldigad eller tappar kontakten

Starka känslor och hög ångest är inte i sig tecken på att exponeringen är fel.

Men om patienten tappar kontakten med rummet, behandlaren eller den aktuella situationen blir det svårare att observera och lära.

Detta är särskilt viktigt vid trauma och dissociativa reaktioner.

Tecken på förlust av kontakt

Patienten:

• blir svår att nå
• verkar vara tillbaka i en tidigare händelse
• kan inte ta in behandlarens frågor
• tappar orientering till tid och plats
• blir kraftigt avstängd
• kan inte beskriva vad som händer
• minns inte delar av övningen.

Vad kan behandlaren göra?

Hjälp patienten att återfå kontakt med nuet.

Pröva att:

• använda patientens namn
• öka kontakten genom din röst
• be patienten öppna ögonen
• orientera till plats och datum
• lägga märke till rummet
• känna kontakten med stol och golv
• minska övningens omfattning
• återgå till ett mer samtalslikt arbetssätt.

Fortsätt inte mekaniskt bara för att exponeringen var planerad.

[Textruta: Kontakt före intensitet]

Om patienten inte längre kan observera och delta behöver kontakten med nuet återställas innan arbetet fortsätter.

8. Dosen eller kontinuiteten räcker inte

Exponering behöver ge patienten tillräckliga möjligheter att bygga och återkomma till det nya lärandet.

Ibland är problemet därför inte själva övningen utan hur sällan eller osammanhängande arbetet genomförs.

Patienten kanske:

• gör en enstaka övning och sedan väntar flera veckor
• bara exponerar sig under behandlingssamtalet
• gör så få övningar att varje situation upplevs som ett nytt undantag
• avbryter arbetet så snart en enskild övning gått bättre.

Det finns ingen enkel universell dos som passar alla problem och patienter. Men om erfarenheterna blir alltför få eller glest fördelade kan det vara svårt för det nya lärandet att få genomslag.

Vad kan behandlaren göra?

Undersök:

• Hur ofta uppstår naturliga möjligheter till övning?
• Kan behandlingen använda vardagliga situationer snarare än bara planerade övningar?
• Behöver patienten göra flera mindre övningar istället för en stor?
• Hur kan erfarenheten från samtalet fortsätta i vardagen?
• Är upplägget realistiskt utifrån patientens liv?

[Textruta: Tillräckligt för att lära]

Exponering behöver inte vara intensiv för intensitetens skull, men patienten behöver få tillräckligt många relevanta erfarenheter för att det nya lärandet ska kunna användas.

9. Utfallet blir negativt eller verklig risk framträder

Exponering ska inte visa att negativa händelser aldrig inträffar.

Ibland blir situationen obehaglig. Ibland framträder också en faktisk risk som kräver en förändrad plan.

Något obehagligt händer

Patienten kan:

• få en panikattack
• bli avvisad
• göra ett misstag
• bli ifrågasatt
• möta en negativ reaktion
• behöva lämna situationen.

Det betyder inte automatiskt att övningen har misslyckats. Samtidigt ska det som hände inte förminskas.

Undersök:

• Vad hände faktiskt?
• Var det exakt det patienten hade förutsett?
• Hur allvarligt blev utfallet?
• Vad kunde patienten göra?
• Vad gick att hantera?
• Vilken del behöver undersökas vidare?
• Hur påverkar detta nästa steg?

Exempel

Patienten förutsåg:

”Om jag säger något på mötet kommer alla att tycka att jag är inkompetent.”

En kollega ifrågasatte patientens förslag.

Undersök då:

• Var det alla som reagerade?
• Gällde reaktionen patientens kompetens eller ett specifikt förslag?
• Hur svarade patienten?
• Vad hände sedan?
• Vad kunde patienten hantera?

[Textruta: När något negativt händer]

Exponering ska inte lära patienten att inget negativt händer. Den kan hjälpa patienten att bedöma risk mer nyanserat och upptäcka vad hen kan hantera.

Situationen visar sig vara farlig

Ibland visar det sig att situationen innebär en större faktisk risk än ni först bedömde.

Det kan exempelvis handla om:

• pågående våld eller hot
• förföljelse
• farliga arbetsförhållanden
• medicinska risker
• trafik eller andra objektiva faror.

Avbryt eller förändra då övningen.

Prioritera vid behov:

• säkerhetsplanering
• medicinsk bedömning
• praktiska skyddsåtgärder
• kontakt med relevanta verksamheter
• stöd i att lämna situationen
• fortsatt bedömning av vad som är faktisk och generaliserad fara.

[Textruta: Faktisk fara förändrar planen]

Exponering används för överdrivet undvikande, inte för att träna patienten att bortse från verklig fara.

10. Exponering är inte rätt nästa steg

Alla problem som innehåller någon form av undvikande behöver inte behandlas med exponering.

Patienten kan behöva:

• praktiska färdigheter
• information
• återhämtning
• socialt stöd
• problemlösning
• hjälp att förändra sin situation
• medicinsk bedömning
• arbete med motivation.

Problemet kan främst handla om:

• pågående konflikt
• sorg
• faktisk överbelastning
• utmattning
• värderingskonflikt
• medicinska besvär
• brist på resurser eller färdigheter.

Vad kan behandlaren göra?

Fråga:

• Är rädsla och undvikande det som främst håller problemet kvar?
• Behöver patienten närma sig eller behöver situationen förändras?
• Saknas en färdighet?
• Behövs problemlösning eller information?
• Behöver patienten mer återhämtning eller stöd?
• Är detta patientens mål?
• Är exponering rätt metod just nu?

[Textruta: Rätt insats för rätt funktion]

Exponering är hjälpsamt när undvikande hindrar patienten från att få nya erfarenheter. Det är inte en universallösning för alla svåra situationer.

En enkel felsökningsmodell

När exponeringen inte fungerar som tänkt kan behandlaren gå igenom nio områden.

1. Riktning

Är övningen kopplad till något patienten själv vill kunna göra?

2. Förutsägelse

Är det tydligt vad patienten tror ska hända?

3. Process

Är exponeringen riktad mot det som faktiskt håller problemet kvar?

4. Risk

Har faktisk fara och rimlig försiktighet bedömts?

5. Genomförande

Är övningen rimligt dimensionerad och kan patienten delta och observera?

6. Säkerhetsbeteenden

Finns beteenden hos patienten eller behandlaren som döljer utfallet?

7. Dos och kontinuitet

Får patienten tillräckligt många relevanta erfarenheter för att lärandet ska kunna utvecklas och användas?

8. Lärande

Har förutsägelsen jämförts med det som hände? Har patienten fått möjlighet att sätta ord på erfarenheten?

9. Metod

Är exponering rätt nästa steg?

[Visuellt: Ett felsökningshjul med nio fält: Riktning, Förutsägelse, Process, Risk, Genomförande, Säkerhetsbeteenden, Dos, Lärande och Metod.]

[Textruta: Kort minnesregel]

Riktning – förutsägelse – process – risk – genomförande – säkerhetsbeteende – dos – lärande – metod.

Snabbguide

[Textruta: När exponeringen fastnar]

Om övningen inte genomförs

• Återvänd till patientens mål.
• Undersök ambivalens och behandlingsberedskap.
• Undersök vad som hände mellan avsikt och handling.
• Gör planen mindre och tydligare.
• Använd naturliga situationer i vardagen.

Om övningen genomförs men inte ger något nytt

• Förtydliga förutsägelsen.
• Kontrollera om övningen riktas mot rätt process.
• Undersök säkerhetsbeteenden.
• Rikta uppmärksamheten mot utfallet.
• Justera sammanhanget eller uppgiften.

Om övningen är för lätt eller för svår

• Ändra en sak i taget.
• Anpassa omfattningen.
• Behåll stöd tillfälligt om det behövs.
• Välj det som är relevant, inte bara det som är svårare.

Om patienten bara uthärdar

• Minska distraktion och självövervakning.
• Återgå till vad patienten undersöker.
• Hjälp patienten att lägga märke till situationen.
• Fråga efter mer än ångestnivån.

Om patienten blir överväldigad

• Återställ kontakt med nuet.
• Minska omfattningen.
• Återgå till ett mer samtalslikt arbete.
• Fortsätt inte mekaniskt.

Om övningarna sker för sällan

• Leta efter naturliga situationer i vardagen.
• Planera fler mindre erfarenheter.
• Knyt hemövningen tydligare till det lärande ni vill stärka.
• Undersök om upplägget faktiskt är genomförbart.

Om något negativt händer

• Undersök utfallet realistiskt.
• Förminska inte erfarenheten.
• Bedöm faktisk risk.
• Anpassa nästa steg.

Om arbetet fortsätter att fastna

Undersök om exponering är rätt metod just nu.

Vanliga misstag hos behandlaren

[Textruta: Undvik detta]

Undvik att:

• pressa fram mer exponering innan du förstått vad som har fastnat
• tolka utebliven hemövning som bristande motivation
• välja exponering utan att först identifiera vilken process som ska påverkas
• göra hög eller sjunkande ångest till huvudmålet
• ta bort säkerhetsbeteenden mekaniskt
• ge så mycket försäkran att du blir en ständig säkerhetssignal
• upprepa eller försvåra övningar utan en tydlig funktion
• öka intensiteten när problemet egentligen är för låg kontinuitet eller fel fokus
• fortsätta trots faktisk fara eller förlust av kontakt med nuet.

Dokumentera kort

[Textruta: Dokumentationsmall]

Planerad övning:
…

Vad fastnade?
…

Vilken process försökte vi påverka?
…

Möjlig förklaring:
…

Faktisk risk och säkerhetsbeteenden:
…

Dos och kontinuitet:
…

Vad behöver förändras?
…

Nästa steg:
…

Avgränsning

Den här texten är ett praktiskt stöd för behandlare.

Vid följande situationer kan ytterligare bedömning, handledning eller annan insats behövas:

• pågående våld eller hot
• uttalad dissociation
• komplicerad suicidrisk
• medicinska risker
• kognitiva svårigheter
• omfattande instabilitet
• osäkerhet kring om exponering är rätt metod
• upprepade försök som fortsätter att fastna trots anpassning.

När exponering inte fungerar är slutsatsen inte alltid att patienten behöver försöka mer.

Ibland behöver övningen bli tydligare, mindre, mer relevant eller mer flexibel. Ibland är övningen riktad mot fel process. Ibland behöver säkerhetsbeteenden undersökas eller arbetet genomföras med större kontinuitet. Ibland behöver faktisk fara tas på större allvar. Ibland är patienten inte beredd att ta just detta steg ännu. Och ibland behöver behandlaren välja en annan insats.

Den centrala frågan är fortfarande:

Vad hindrar patienten från att få den erfarenhet som övningen var tänkt att göra möjlig?