Dissociation efter svåra och traumatiska händelser

Efter svåra och traumatiska erfarenheter kan en patient ibland känna sig bortkopplad från sig själv, sina känslor eller det som händer runt omkring. Här kommer jag att beskriva vad dissociation innebär, hur den kan märkas och hur vi kan förstå den när den dyker upp i patientarbetet.

När patienten är där men ändå inte riktigt där

Du sitter med en patient och pratar om något svårt. Plötsligt blir patienten tystare. Blicken förändras och det blir svårare att få kontakt.

Efter en stund säger patienten:

”Det känns som om jag sitter bredvid mig själv.”

En annan patient beskriver:

”Rummet känns långt borta. Jag hör vad du säger, men det känns inte riktigt verkligt.”

Det här kan vara uttryck för dissociation.

Dissociation kan först verka svårbegripligt. Men vi behöver sällan börja med en avancerad förklaringsmodell. Det är ofta mer hjälpsamt att undersöka vad som faktiskt händer med patientens upplevelse.

Vad menar vi med dissociation?

Ett enkelt sätt att börja förstå dissociation är att undersöka patientens kontakt med tre områden:

Sig själv
Hur upplever patienten sin kropp, sina känslor och sig själv?

Omvärlden
Hur verklig och närvarande känns omgivningen?

Det som händer
Kan patienten följa det som sker och vara närvarande i situationen?

Vid dissociation kan kontakten med ett eller flera av dessa områden tillfälligt förändras. Något som vanligtvis känns självklart och sammanhängande kan upplevas som främmande, avlägset eller overkligt.

[Visuellt: Tre överlappande cirklar: Kontakt med mig själv, Kontakt med omvärlden, Kontakt med det som händer. Visa att kontakten kan förändras inom ett eller flera områden.]

När jaget eller omvärlden känns annorlunda

Två tydligt beskrivna dissociativa fenomen är depersonalisation och derealisation.

Depersonalisation

Vid depersonalisation förändras upplevelsen av den egna personen eller kroppen.

Patienten kan beskriva:

• ”Det känns som om jag ser mig själv utifrån.”
• ”Min kropp känns inte som min.”
• ”Det känns som om jag inte riktigt är här.”

Patienten förstår vanligtvis att upplevelsen är märklig. Det är inte nödvändigtvis verklighetsuppfattningen som förändrats, utan hur den egna personen upplevs.

Derealisation

Vid derealisation är det istället omgivningen som känns förändrad.

Patienten kan säga:

• ”Allt känns overkligt.”
• ”Det känns som en dröm.”
• ”Människorna omkring mig känns långt borta.”

Patienten kan veta att omgivningen är verklig samtidigt som den inte känns så.

Patienter kan också beskriva andra fenomen, exempelvis förändrad tidsupplevelse, svårigheter att följa vad som händer eller luckor i minnet. Sådana upplevelser behöver undersökas för sig och ska inte automatiskt likställas med depersonalisation eller derealisation.

[Visuellt: Jaget känns förändrat → depersonalisation. Omvärlden känns förändrad → derealisation. Förändrad närvaro eller minne → behöver undersökas närmare.]

Börja med upplevelsen, inte etiketten

En patient som blir tyst, stilla eller svår att få kontakt med behöver inte dissociera.

Hen kan vara rädd, skamsen, överväldigad, koncentrerad på ett starkt minne eller försöka hålla tillbaka känslor. Stark rädsla, känslomässig avstängdhet eller immobilitet är inte heller automatiskt samma sak som dissociation.

Vi behöver därför vara försiktiga med att gå direkt från det vi ser:

”Patienten tittar bort och svarar inte.”

till en förklaring:

”Patienten dissocierar.”

Fråga istället vad patienten upplever.

Hur känns kroppen?

Hur känns rummet?

Kan patienten höra och följa samtalet?

Känns det som om hen befinner sig här?

Det är först när vi förstår upplevelsen som begreppet dissociation blir användbart.

Dissociation under och efter en traumatisk händelse

Dissociativa upplevelser kan förekomma under situationer som är extremt hotfulla eller överväldigande.

Patienter kan efteråt beskriva:

”Det var som om det inte hände mig.”

”Jag såg mig själv utifrån.”

”Allt kändes overkligt.”

Det finns flera teorier om varför sådana reaktioner uppstår. Dissociation har bland annat beskrivits som ett sätt att skapa distans till något som blivit överväldigande eller som personen inte kunnat undkomma.

Det kan vara ett sätt att förstå vissa reaktioner, men vi ska inte göra det till en generell förklaring. Dissociation omfattar flera fenomen och sannolikt flera bakomliggande processer.

Dissociativa upplevelser kan också dyka upp långt efter den traumatiska händelsen. Ett traumatiskt minne, en situation, en känsla eller en kroppslig reaktion kan väcka något som hör samman med det som hände.

Patienten kan därför börja dissociera mitt under ett behandlingssamtal.

[Visuellt: Något i nuet väcker en traumarelaterad reaktion → kontakten med sig själv, omvärlden eller det som händer förändras.]

När det blir svårt att vara närvarande

Det kliniskt viktiga är inte bara hur stark patientens reaktion är.

En patient kan känna mycket stark rädsla, sorg eller ilska och ändå vara närvarande i samtalet. Hen kan följa vad som händer, förstå vad vi säger och lägga märke till sina egna reaktioner.

Vid kraftigare dissociation kan just den möjligheten minska.

Patienten kan få svårare att:

• följa samtalet
• uppmärksamma vad som händer här och nu
• ta in ny information
• minnas delar av det som sker
• lägga märke till skillnader mellan då och nu
• göra de erfarenheter som behandlingen syftar till.

Det ger oss en viktig klinisk fråga:

Kan patienten fortfarande vara tillräckligt närvarande för att följa, förstå och göra nya erfarenheter?

Det är inte samma sak som att patienten måste vara lugn. Traumafokuserat arbete kan väcka starka känslor och kroppsliga reaktioner.

Frågan är om patienten fortfarande kan vara med i det som händer.

[Textruta: Starkt påslag är inte samma sak som dissociation
Patienten behöver inte vara lugn för att ett behandlingsarbete ska vara hjälpsamt. Det viktiga är om hen fortfarande kan vara tillräckligt närvarande för att följa vad som händer och göra nya erfarenheter.]

Dissociation behöver inte hindra traumafokuserad behandling

Det har funnits en föreställning om att patienter som dissocierar först måste bli helt stabila innan traumafokuserat arbete kan påbörjas.

Forskningen ger inte stöd för en sådan generell regel. Dissociation i sig verkar inte innebära att patienter generellt får sämre resultat av psykologisk behandling för PTSD.

Det betyder inte att dissociationen är oviktig.

Om patienten blir så frånvarande att hen inte längre kan följa vad som händer behöver vi förstå vad som sker och anpassa arbetet.

Den kliniska frågan blir därför inte bara:

Dissocierar patienten?

utan:

Hur påverkar dissociationen patientens möjlighet att delta i det vi försöker göra?

[Textruta: Dissociation och traumafokuserad behandling
Dissociation behöver förstås och följas under behandlingen, men är inte i sig ett automatiskt skäl att avstå från traumafokuserad behandling.]

Fråga efter det patienten faktiskt upplever

Vi behöver sällan börja med frågan:

”Dissocierar du?”

Patienten kanske inte känner till begreppet eller använder det på ett annat sätt än vi gör.

Fråga hellre konkret:

• Vad händer med dig när det här inträffar?
• Vad händer med känslan av dig själv och din kropp?
• Hur känns rummet och människorna omkring dig?
• Kan du följa vad som händer?
• Kan du minnas det efteråt?
• Vad brukar hända precis innan?
• Hur brukar reaktionen utvecklas?
• Vad hjälper dig att känna dig mer närvarande igen?

På så sätt får vi en beskrivning av patientens erfarenhet istället för bara ett namn på den.

När behöver vi tänka bredare?

Alla upplevelser av frånvaro, overklighet eller minnesluckor beror inte på traumarelaterad dissociation.

Liknande upplevelser kan förekomma vid exempelvis panik, substanspåverkan, läkemedelseffekter och vissa kroppsliga eller neurologiska tillstånd. Ibland behöver vi också överväga annan psykiatrisk eller mer omfattande dissociativ problematik.

Vi behöver inte utreda alla tänkbara förklaringar varje gång en patient kortvarigt känner sig overklig.

Men om symtomen är uttalade, nytillkomna, ovanliga eller svåra att förstå bör vi inte automatiskt förklara dem med trauma.

Fem frågor som hjälper oss att förstå

När en patient beskriver eller verkar få en dissociativ reaktion kan vi sammanfatta undersökningen i fem frågor:

1. Vad händer?
   Hur beskriver patienten själva upplevelsen?
2. Vad verkar utlösa det?
   Ett minne, en situation, en känsla eller en kroppslig reaktion?
3. Hur påverkas kontakten med sig själv, omvärlden och det som händer?
4. Kan patienten fortfarande följa och delta?
5. Vad betyder detta för nästa steg?
   Kan vi fortsätta som planerat, behöver vi sakta ner eller anpassa arbetet, eller behöver något undersökas ytterligare?

Frågorna är inget facit. De hjälper oss att gå från en etikett till en förståelse av vad som faktiskt händer för patienten.

[Visuellt: Utlösare → Kontakt med sig själv, omvärlden och det som händer → Kan patienten följa och delta? → Vad betyder det för nästa steg?]

Förstå vad som händer

Dissociation kan vara svårbegriplig både för patienten och för oss som behandlare. Men vi behöver inte börja med att veta exakt vilken mekanism som ligger bakom.

Vi kan börja närmare patientens erfarenhet:

Vad händer? När händer det? Hur förändras kontakten med sig själv och omgivningen? Kan patienten fortfarande vara med i det som sker?

När vi förstår det blir dissociation mindre av en etikett och mer av något vi kan undersöka tillsammans med patienten.