Stegvis vård

Stegvis vård handlar om att anpassa behandlingens intensitet efter patientens behov av vård. Vid bedömningen bestämmer behandlaren tillsammans med patienten vilken behandling som passar bäst. Patienter som inte blir hjälpta av en viss behandling har alltid möjlighet att få mer omfattande insatser i ett högre behandlingssteg.

Detta ligger även i linje med de riktlinjer om stegvis vår som socialstyrelsen slagit fast:

”Utifrån ett utbud av behandlingsåtgärder med väldokumenterad effekt väljer hälso- och sjukvården, i samråd med patienten, behandling utifrån principerna för stegvis vård. Stegvis vård innebär att hälso- och sjukvården erbjuder insatser som sträcker sig från råd om egenvård, via assisterad självhjälp, till individuella behandlingsinsatser i samverkan med patienten och efter hennes eller hans aktuella behov. Stegvis vård hör ihop med principen om en lägsta effektiv omhändertagandenivå.” – Socialstyrelsen

Tre grundantaganden

Stegvis vård bygger på tre grundläggande antaganden:

  1. Minimala insatser kan ge ”betydande hälsovinster” som motsvarar traditionella psykologiska behandlingsmetoder, åtminstone för en del av patienterna (antagande om likvärdighet).
  2. Genom att använda minimala insatser kommer därför att möjliggöra att nuvarande hälsoresurser används mer effektivt (antagande om effektivitet ).
  3. Minimala insatser och stegvis vård är en godtagbar vårdform för patienter och behandlare. (acceptans antagande).

Genom att tillämpa dessa tre principer så anpassas vårdinsatserna efter patientens behov  och de mest resurskrävande behandlingarna reserveras åt de mest resurskrävande patienterna. På detta vis kan fler patienter få tillgång till  vård jämfört med om alla patienter skulle få samma behandling.

Riktlinjer för behandlingval

När man väljer (vilket är en kontinuerlig process) vilka behandlingar som skall ingå i vårt behandlingsutbud har Sobell & Sobell (2000) tagit fram några enkla riktlinjer att utgå ifrån.

  1. Behandlingen bör vara individualiserad både utifrån problemformuleringen men också utifrån patientens egna önskemål, resurser samt tillgängliga vårdresurser.
  2. De valda vårdformerna bör vara evidensbaserade och de aktuella behandlarna måste ha kompetens att  utföra behandlingen.
  3. Den rekommenderade behandlingen bör vara den minst ”begränsande”, både utifrån ekonomiska förutsättningar och med ”begränsande” avses både utifrån förväntade effekter av behandlingen men också begränsningar på patientens livsstil och resurser. Dvs. de mest resurskrävande behandlingarna reserveras till de patienter som kräver mest behandling.

En vanlig modell för stegvis vård

Denna modell av Sobell & Sobell (2000) ger en enkel översikt hur en vanlig behandlingsprocess kan vara utformad inom ramen för stegvis vård.

Stepped Care-modell (Fritt efter Sobell & Sobell, 2000)

I denna modell genomgår patienten först en initial bedömning där patienten matchas till vårdform baserat på svårighetsgrad av problematik, preferens och andra individuella faktorer, ex. praktiska begränsningar som lång resväg etc. De olika vårdformerna kan variera från medicinering, självhjälp,  psykologisk rådgivning, gruppbehandling eller individualterapi etc.

Därefter är behandlingarna tänkta att sekventiellt följa efter varandra där intensiteten på vården ökar i varje behandlingssteg.

Innan och efter varje genomfört behandlingssteg görs en klinisk bedömning med hjälp av standardiserade skattningsverktyg. Om patienten inte svarar bra på behandlingen får den gå vidare till nästa vårdform, annars avslutas behandlingen och patienten sätts under någon form av övervakning, ex genom inplanerade återbesök för att fånga upp eventuella återfall.

Problem med denna modell

Modellen påminner lite om en klassisk vattenfallsmodell där framstegen ses som ett flöde (ett vattenfall) nedåt genom olika faser. Naturligtvis finns det olika för- och nackdelar med detta upplägg.

Fördelar

  • Kostnadseffektivt arbetsmetod. I studier där modellen använts har man funnit att en behandling med Stegvis vård som följer ovanstående modell är mer kostnadseffektiv än ett traditionellt behandlingsupplägg med enbart individuell terapi. Arbetsmodellen verkar alltså fungera ur ett ekonomiskt perspektiv.
  • Kostnadskontroll. Eftersom vårdgivaren i varje steg kan avgöra om en patient ska gå vidare eller inte ger arbetsmetoden en tydlig överblick över patientflödena och användningen av befintliga resurser. Detta gör resursplaneringen enklare då ett bestämt antal behandlingsplatser kan finnas på varje steg.
  • Enklare att kvalitetssäkra. Eftersom modellen följer ett förutbestämt upplägg där alla patienter slussas samma väg möjliggör detta att de enskilda stegen enkelt kan utvärderas.
  • Lätt att förstå. Modellen är överskådlig och enkel att förstå för både patienter och behandlare.

Nackdelar

  • Oflexibel. Modellen är oflexibel i om med att behandlingsupplägget formas utifrån modellen och inte utifrån patientens unika behov. Alla patienter måste gå igenom behandlingsstegen även om en patient direkt bedöms svara bättre på ett senare steg.
  • Risk för onödiga kostnader. Arbetsmodellen kan även medföra onödiga kostnader om patienter först måste genomföra ett steg, som kanske inte fungerar, innan den kan påbörja nästa. I vissa fall kan även ett senare steg, ex. en gruppintervention i vissa fall vara mer kostnadseffektiv om en redan ska starta och det finns plats för en extra patient.
  • Risk för köbildning. Eftersom de olika stegen alla bygger på varandra finns en ökad risk för köbildning då alla steg kan behöva vänta på varandra. Detta kan bli ett ännu större problem i klinisk verksamhet då patienter kontinuerligt söker vård och därmed hamnar i lägen där de får vänta på att ett visst behandlingssteg, ex. en gruppbehandling, ska börja. I forskning blir inte detta ett problem på samma sätt eftersom det då är forskaren som söker upp patienterna, och alla patienter kan börja samtidigt.

En möjlig lösning…

Stegvis vård har alltså potential att effektivisera och förbättra vården. Däremot så krävs en viss justering för att undvika alla fallgropar som modellen medför.

De patienter vi har att arbeta med är de patienter som söker sig till oss, inte de patienter som råkar passa in i våra förutbestämda behandlingspaket. Därför behöver vi skapa en arbetsmodell som är så flexibel att vi kan justera utbudet av behandlingar till de patienter som söker vård, och inte som så ofta är fallet, att behandlarna i förväg bestämmer vilka behandlingar som skall ges och sedan väljer ut patienter som passar in i behandlingarna.

Hur lyckas vi då med detta?

Öka flexibiliteten

Agil modell för stegvis vårdEtt sätt är att öka flexibiliteten i våra behandlingsprogram så att fler patienter kan inkluderas i våra behandlingar. Detta kan både ske genom att vi använder mer transdiagnostiska arbetsmodeller, som exempelvis Unified protocol eller ACT-matrix, men också genom att behandlingarna i större utsträcknings kan skräddarsys efter patientens behov.

En ökad flexibilitet med fler individanpassade behandlingar ställer dock större krav på mig som behandlare när det kommer till att välja ut och välja bort olika behandlingsalternativ. Vilka patienter ska få vilken typ av behandling? Hur många och långa behandlingssteg ska varje patient få del av? Hur ska vi prioritera bland våra patienter?

För att lyckas ta ställning till dessa frågor behöver vi skapa tydliga riktlinjer för vilka behandlingsmål och ramar som ska gälla för olika behandlingsalternativ.

Integrera bedömning med behandling och kontinueligt mäta behandlingsutfall

Genom att integrera bedömningsarbetet i behandlingen istället för att enbart låta bedömning vara något vi gör inför varje behandlingsinsats får vi fler tillfällen då vi kan att utvärdera vår behandlingsinsats. Om vi dessutom kontinuerligt börjar mäta behandlingsutfallet med sessionsvis utvärdering så får vi även ett bättre beslutsunderlag för vidare ”sortering” och ”prioritering”.