Problemanalys

Ett av våra huvudmål med bedömning är att avgöra om en patient skulle kunna bli hjälpt av en psykologisk behandling eller inte.

Patienter kommer ofta med en historia om lidande. Livet är svårt och det visar sig på olika sätt genom symtom som nedstämdhet, oro, ångest, sömnlöshet mm. Vår uppgift som behandlare är naturligtvis att lyssna på denna berättelse, att validera och bekräfta att det är svårt och kanske normalisera delar av de reaktionsmönster som patienten beskriver.

Men utöver det behöver vi också få en förståelse för hur vi förhoppningsvis kan hjälpa patienten att förändra sin situation och sitt mående. Ett bra sätt att undersöka detta är att göra en problemanalys eller problemkonceptualisering som det ibland kallas. Rent konkret innebär det att vi undersöker om patientens problematik ”passar in” i någon av våra modeller för hur psykisk ohälsa fungerar.

Detta hjälper både oss att hitta metoder för hur patienten ska kunna påverka sina problem, men det ger förhoppningsvis också patienten förståelse för hur problemen hänger ihop och går att påverka.

Problemanalysen hjälper oss att besvara frågan: ”Vad är det psykologiska problemet?”

Alla problemanalyser är hypoteser, inte sanningar

De flesta KBT modeller är ganska enkla. Några rutor med pilar mellan. Detta är en bra sak, för det hjälper oss få en överblick. Samtidigt behöver vi minnas att livet alltid är mer komplicerat än våra modeller. Vår problemanalys blir därför alltid en förenkling och just därför behöver vi vara öppna, både mot oss själva och mot våra patienter, med att vi kan ha fel. Det ingår.

Av den anledningen är det viktigt att vi gör analyserna tillsammans med våra patienter. KBT handlar om ett jämnlikt samarbete. Terapeut och patient är på samma nivå. Ett tips är därför att rita upp modellen på tavlan och samtidigt fylla i de symtom och beteenden patientens beskrivit under samtalet. På detta sätt kan man både skapa förståelse för patientens problem, validera att modellen ”stämmer in” på patientens problematik och ge patienten en grundförståelse för behandlingsmodellen vilket gör det lättare att sedan ge rational för hur en behandling går till.

Olika patienter – olika problemanalyser

Patienter är olika, problem är olika, därför behöver vi också olika sätt att förstå både patienter och problem.

Här kommer vi kort att gå igenom några av de modeller vi använder oss av, och även ge några korta exempel på hur vi kan göra det tillsammans med patienten.

Genomgående för samtliga modeller är att de utgår från ett ”funktionellt tänkande” där man försöker kartlägga vilken funktion patientens beteenden har. De frågor man ställer till patienten, oavsett modell kan därför kokas ned till följande fyra frågor:

  1. Vad är problemet? Vad skulle du vilja få hjälp med?
  2. Vad har du prövat för att hantera problemet?
  3. Hur har dina strategier för att hantera problemet fungerat? Vilka konsekvenser har detta lett till?
  4. Vad har dina strategier ”kostat” dig? Vilka negativa konsekvenser har det lett till?

Biosocial modell

Biosocial modellOm vi utgår från en biosocial modell kan det finnas flera samverkande faktorer som bidragit till patientens problematik. Det som är viktigt att hålla fokus på här är vilka möjliga faktorer som finns – samt vilka faktorer som är möjliga att påverka. Har patienten alltid vinterdepressioner kanske det finns en biologisk komponent som är svår att direkt behandla med en psykologisk behandling. På samma sätt så kan en svår sociala situation göra det förklarligt att patienten inte mår bra och även försvåra en möjlig psykologisk behandling.

Även om man inte ritar upp denna modell är det bra att ha den med sig.

Depressionsmodell

Följande modell är ett bra sätt att analysera och konceptualisera depression tillsammans med en patient.

Modell för depression

– Du beskriver att du mått allt sämre sedan du bytte arbete och började pendla. Detta ledde till att du inte längre han med att träffa din familj lika mycket som tidigare, att du blev tröttare och att du slutade göra många av de saker som du tidigare brukade göra. Du blev allt mer passiv, började grubbla mer är tidigare och det var också något som din sambo la märke till. Om vi tittar på den här modellen över hur en depression kan utvecklas. Kan den stämma in på dig?

– Det här är en modell för hur en depression fungerar. Någon slags livhändelse gör att livet förändras så att färre saker upplevs meningsfulla och roliga. Ett vanligt sätt att reagera på detta är att man blir nedstämd och trött och man börjar grubbla. Detta leder i sin tur till att man blir passiv och drar sig undan och träffar mindre vänner än tidigare, vilket kan leda till att man blir ännu mera nedstämd och har ännu mera tid att grubbla. Utifrån det du beskrivit om dig själv. Kan du känna igen dig i den här modellen? Finns det något som stämmer in på dig?

I vissa fall kan en enklare modell vara att föredra som enbart fokuserar på depressionscirkeln. Denna modell kan vid ett senare tillfälle utökas till den fullständiga modellen.

Enkel modell för depression

Panikcirkel

En användbar modell för att undersöka paniksyndrom är Clarks feltolkningsmodell. Under probelmanalysen är det bra att lägga fokus på vilka symtom patienten upplever samt vad som utlöser dessa symtom . Kommer attackerna oväntat eller är de väntade? Passa även på att ge en kort psykoedukation kring hur ångestsystemet fungerar.

Något som vi funnit vara väldigt hjälpsamt är att normalisera det patienten upplever genom att betona att stress- och ångestpåslag är en helt normal men obehaglig reaktion där kroppen försöker ”hjälpa oss”. Problemet är att alarmpåslaget kommer i fel situation. Glöm dock inte att samtidigt validera patienten i det lidande som ångest- och panikattackerna skapar.panikcirkel

– Ok, men då vet vi att ditt stressystem fungerar precis som det ska. Problemet är att det reagerar vid tillfällen då det inte är särskilt hjälpsamt.

GAD modell

Nedanstående modell kan vara användbar vid problemanalys av GAD problematik. Vid analysen kan det vara bra att betona att oro i grunden är något som alla människor känner, men att oron för vissa tar över och upplevs som svår att kontrollera. Vid GAD problematik brukar oron vanligtvis också ge upphov till kroppsliga symtom, som trötthet, irritabilitet, och muskelspänning samt att påverkar livet på ett negativt sätt.

I modellen kan man visa hur utlösande situation kan sätta igång en hel kedja av symtom. Ofta är det en händelse eller ett minne som leder till frågan ”tänk om…?” Försök att kartlägga vad den utlösande situationen brukar vara. (Är det en annan person, en nyhetsartikel, en förändring i kroppen etc.). Undersök också om patienten har oro över aktuella problem (typ 1) eller oro över hypotetiska situationer (typ 2) samt om patienten kan skilja mellan dessa olika former av oro. (Detta är viktigt att veta eftersom det är olika behandlingsstrategier för de olika typerna av oro).GAD modell

Här kan det också vara bra med att ta upp vad vi egentligen menar när vi pratar om oro och ångest. Med oro menar vi vanligtvis en slags tanke som rör framtida händelser medan ångest är en slags känsla eller kroppslig reaktion.

Ett annat sätt att konceptualisera oro är att använda sig av Olle Wadströms metafor med ältande som ”tanketennis”. En enkel konceptualisering kan se ut på följande sätt:

Orostanke →   → Lugnande tanke →  → Orostanke → → Lugnande tanke →  → Orostanke → osv..

Social fobi modell

Denna modell är den som används i behandling av social fobi. Vid problemanalysen kan särskilt fokus läggas på att undersöka samt ge rational för säkerhetsbeteenden och självfokus.

Social fobi modell

”Grovsork”

En vanlig funktionell analys kan med fördel användas vid problemkonceptualiseringen för att undersöka patientens problematik samt skapa förståelse för ett funktionellt tänkande. Ibland kan man hitta en faktisk problemsituation som patienten kan beskriva, men många gånger räcker det med en ”typisk” problematik. Det finns många olika varianter av funktionella analyser. Välj en som du gillar och tänker passar patientens problematik.

A B C

Aktiverare Beteende Konsekvens

Illustrerad S O R K

Kort S O R K 

Situation Organism
(tankar, känslor, kroppsreaktioner)
Respons
(beteenden)
Konsekvenser
(kort sikt)
Konsekvenser
(lång sikt)

Lång S O R K

Situation Organism
(tankar, känslor, kroppsreaktioner)
Respons
(beteenden)
Konsekvenser
(kort sikt)
Konsekvenser
(lång sikt)
Möjliga alternativa responser

 S T O R K

Situation Tankar Organism
(känslor och kroppsreaktioner)
Respons
(beteenden)
Konsekvenser
(kort sikt)
Konsekvenser
(lång sikt)

Sömncirkel

Alla människor sover dåligt i perioder och för de allra flesta människor går sömnproblem över av sig själv. Generellt sätt är den bästa metoden att inte göra någonting alls! Forskning visar att många patienter med sömnproblem egentligen inte sover så mycket kortare än patienter utan sömnproblem. Däremot upplever de att deras sömnkvaliteten är betydligt längre!

En av anledningarna till detta kan vara att patienten på olika sätt fastnat i ett beteendemönster där de försökt kompensera för utebliven sömn genom att sova på dagen eller genom att sova försöka sova längre natten därpå vilket riskerar att leda till en ond cirkel med lägre sömneffektivitet och en ytlig sömn. Ett sätt att motverka detta är att arbeta med sömnrestriktion.

Även oro för att inte kunna sova kan skapa sömnproblem eftersom att oron sätter igång kroppens stressystem – vilket gör det svårare att sova. Sängen riskerar även att betingas med oro. I dessa fall kan metoden stimuluskontroll vara hjälpsam.

Dessa två metoder, sömnrestriktion och stimuluskontroll, är även de metoder som i forskning visat sig fungera bäst vid insomni.

Just därför är dessa två faktorer viktiga att kartlägga. Ett enkelt sätt att göra detta är att rita upp en klocka på tavlan där patienten får fylla i mellan vilka klockslag patienter ligger i sängen och när patienter faktiskt sover.Kartlägga sömnvanor

– När brukar du gå och lägga dig en “vanlig” kväll?
– När brukar du somna?
– Vaknar du under natten? Hur länge är du vaken då? Vad brukar du göra då?
– När stiger du upp?

Utifrån denna bild kan man räkna ut patientens ”sängtid”, ”sovtid” och ”sömneffektivitet”. Detta kan ge en hänvisning om patienten sover för mycket samt har några kompensatoriska beteenden som eventuellt kan bidra till att sömnproblemen vidmakthålls.

Sömneffektivitet = (sovtid / sängtid) x 100

Här kan det också vara lämpligt att fråga vad patienten tänker kring de vanligaste myterna om sömn. Exempelvis myten ”jag måste sova 8 timmar per natt annars…” eller ”jag måste “sova igen” förlorad sömn annars…”

Att arbeta med sömnhygien är däremot inte lika effektivt, därför kan det vara bättre att vänta med dessa frågor till en eventuell insomnibehandling.

ACT Matrix

ACT matrisen är skapad av Dr. Kevin Polk och är ett effektivt sätt att konceptualisera patients problematik utifrån ett ACT perspektiv.

ACT matris

Fokuserad ACT

Följande modeller är hämtade från Fokuserad ACT. För att läsa mer om dessa rekomenderas boken ”Fokuserad ACT” av Kirk Strosahl, Patricia Robinson och Thomas Gustavsson.

Psykologisk flexibilitet – tre pelare

De tre grundprocesserna för psykologisk flexibilitet är öppenhet, närvaro och engagemang. Genom att bedöma vilka processer som är starka respektive svaga kan man bestämma vilka processer man bör arbeta med, och vilka processer som kan fungera som ett stöd för detta.

Psykologisk flexibilitet

Fyrfältare

Fyrfältare är en slags probleminventering där man undersöker vilka beteenden hos en patient som ”fungerar” och vilka som inte ”fungerar”. Detta kan vara en bra början för patienter med lite mer komplex problematik.

Fyrfältare– Vad fungerar bra i ditt liv? Vilka beteenden tycker du hjälper dig att få ett rikare liv och kanske också må bättre?
– Vad är det som inte fungerar så bra i ditt liv?
– Vi kan dela upp beteenden i två kategorier, yttre beteenden som är sånt andra kan se, och inre beteenden som är sånt som pågår inuti dig som exempelvis tankar och känslor.

Riktningsövning

En problemkoncepualisering kan utmynna i följande övning som handlar om kreativ hopplöshet där patienten får välja mellan ”mer kontroll” eller ”mer mening”.

Kontroll eller mening

 

– Rätta mig om jag har fel nu men utifrån det du berättar så får jag uppfattningen att du egentligen strävar efter två olika mål. Å ena sidan önskar du mer kontroll, att du kunde kontrollera dina känslor och ”känna mindre”. Å andra sidan så strävar du också efter att leva ett rikt liv! Du vill umgås med din familj och dina vänner, du vill kunna köra bil, du vill vara en bra förälder… Men samtidigt verkar det som att dessa båda mål inte riktigt går ihop. För ju mer du strävar efter att ”känna mindre”, desto längre ifrån kommer du det som är viktigt för dig. Har jag förstått det rätt?

Mer kontroll kan med fördel bytas ut mot orden ”mindre problem” eller ”ingen ångest” etc. Mer mening kan ersättas med ”rikt liv” eller det som patienten beskrivit som värdefullt.

Livslinjen

Denna modell är en variant av föregående övning där man tydliggör hur ”hinder”, framförallt inre mentala hinder som tankar och känslor, leder patienten bort från det som är viktigt i livet.

Livslinjen